BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Hipertensi atau tekanan darah tinggi adalah sebuah kondisi medis saat seseorang mengalami peningkatan tekanan darah di atas normal yang mengakibatkan risiko kesakitan (morbiditas) dan kematian (mortalitas).
Penyakit ini dikategorikan sebagai the silent disease karena penderita tidak mengetahui dirinya mengidap hipertensi sebelum memeriksakan tekanan darahnya. Padahal bila terjadi hipertensi terus menerus bisa memicu stroke, serangan jantung, gagal jantung dan merupakan penyebab utama gagal ginjal kronik. Siapapun bisa menderita hipertensi, dari berbagai kelompok umur dan kelompok sosial-ekonomi.
Sebetulnya batas antara tekanan darah normal dan tekanan darah tinggi tidaklah jelas, menurut WHO, di dalam guidelines terakhir tahun 1999, batas tekanan darah yang masih dianggap normal adalah bila tekanan darah kurang dari 130/85 mmHg, sedangkan bila lebih dari 140/90 mmHG dinyatakan sebagai hipertensi; dan di antara nilai tersebut dikategorikan sebagai normal-tinggi (batasan tersebut diperuntukkan bagi individu dewasa di atas 18 tahun).
Hipertensi, menurut penyebabnya, dibagi menjadi 2 golongan yaitu : Hipertensi esensial atau primer adalah hipertensi yang tidak/belum diketahui penyebabnya, sekitar 90% penderita hipertensi adalah hipertensi primer.
Hipertensi sekunder adalah hipertensi yang penyebabnya dapat diketahui, antara lain kelainan pembuluh darah ginjal, gangguan kelenjar tiroid (hipertiroid), penyakit kelenjar adrenal (hiperaldosteronisme), dan lain lain. . (Dr. Nico A. Lumenta, K. Nefro, Sinar Harapan).
B. TUJUAN UMUM
Asuhan keperawatan pada klien hipertensi secara komprehensif melalui pendekatan proses keperawatan.
C. TUJUAN KHUSUS
1. Mahasiswa mengetahui tentang pengkajian pada pasien dengan gangguan hipertensi
2. Mahasiswa mengetahui tentang analisis data pada pasien dengan gangguan hipertensi
3. Mahasiswa mengetahui tentang intervensi pada pasien dengan gangguan hipertensi
4. Mahasiswa mengetahui tentang implementasi pada pasien dengan gangguan hipertensi
5. Mahasiswa mengetahui tentang evaluasi pada pasien dengan gangguan hipertensi
BAB II
KONSEP DASAR
A. PENGERTIAN
Hipertensi dapat diartikan sebagai tekanan darah persisten dimana tekanan sisitoliknya di atas 140 mmHg dan tekanan diastoliknya di atas 90 mmHg
(Smeltzer & Bare, 2000)
Hipertensi merupakan suatu peningkatan tekanan darah sistol dan/ atau diastole yang tidak normal, dimana tekanan sistolik yang berkisar dari 140-160 mmHg dan diastolic antara 90-95 mmHg dianggap sebagai garis batas hipertensi
(Price, 1995)
Hipertensi merupakan tekanan darah yang lebih tinggi dari 140/90 mmHg dan diklasifikasikan sesuai derajat keparahannya, mempunyai rentang dari tekanan darah normal, tinggi sampai hipertensi maligna.
(Doenges,2000)
B. ETIOLOGI
1. Hipertensi essensial/ primer
Penyebabnya belum diketahui dan biasanya berupa perubahan jantung dan pembuluh darah. Terjadi pada sekitar 90% kasus.
2. Hipertensi sekunder
Kenaikan tekanan darah dengan penyebab tertentu, penyempitan arteri renalis atau penyakit parenkhim ginjal, obat-obatan, disfungsi organ, tumor, dan kehamilan.
Faktor predisposisi
1. Faktor keturunan
2. Ciri perseorangan (seperti: umur, jenis kelamin, ras)
3. Kebiasaan hidup
Seperti: konsumsi natrium, obesitas, stress, konsumsi alcohol berlebihan, konsumsi kopi, tembakau, dan obat-obatan yang berlebihan.
(Smeltzer & Bare, 2000)
C. PATOFISIOLOGI
Mekanisme yang mengontrol kontraksi dan relaksasi pembuluh darah terletak di pusat vasomotor, pada medulla di otak. Dari pusat vasomotor ini bermula jaras saraf simpatis, yang berlanjut ke bawah ke korda spinalis dan keluar dari kolumna spinaslis ke ganglia simpatis di torax dan abdomen. Rangsangan pusat vasomotor diantar dalam bentuk impuls yang bergerak ke bawah melalui system saraf simpatis ke ganglia simpatis. Pada titik ini neuron preganglion melepaskan asetil kolin, yang akan merangsang serabut saraf pasca ganglion ke pembuluh darah, dimana dengan dilepaskannya norepinefrin mengakibatkan kontraksi pembuluh darah.
Pada saat bersamaan dimana system saraf simpatis merangsang pembuluh darah sebagai respon rangsang emosi. Kelenjar adrenal juga terangsang, mengakibatkan tambahan aktivitas vasokontriksi. Medulla adrenal mensekresi efinefrin, yang menyebabkan vasokontriksi. Korrteks adrenal mensekresi kortisol dan steroid lainnya yang dapat memperkuat respon vasokontriktor pembuluh darah yang mengakibatka penurunan aliran darah ke ginjal, menyebabkan pelepasan renin. Rennin merangsang angiotensin I yang kemudian diubah menjadi angiotensin II, suatu vasokontriktor kuat yang pada gilirannya merangsang sekresi aldosteron oleh korteks adrenal. Hormone ini menyebabkan retensi natrium dan air oleh tubulus ginjal, menyebabkan peningkatan volume intravaskuler. (Smeltzer & Bare 2000)
Meningkatnya tekanan darah di dalam arteri bisa terjadi melalui beberapa car antara lain,
1. Jantung memompa lebih kuat sehingga mengalirkan lebih banyak cairan pada setiap detiknya.
2. Arteri besar kehilangan kelenturannya dan menjadi kaku, sehingga mereka tidak dapat mengembang pada saat jantung memompa darah melalui arteri tersebut. Karena itu darah pada setiap denyut jantung dipaksa untuk melalui pembuluh yang sempit daripada biasanya dan menyebabkan naiknya tekanan. Inilah yang terjadi pada usia lanjut, dimana dinding arterinya telah menebal dan kaku karena arteriosklerosis. Dengan cara yang sama, tekanan darah juga meningkat pada saat terjadi "vasokonstriksi", yaitu jika arteri kecil (arteriola) untuk sementara waktu mengkerut karena perangsangan saraf atau hormon di dalam darah.
3. Bertambahnya cairan dalam sirkulasi bisa menyebabkan meningkatnya tekanan darah. Hal ini terjadi jika terdapat kelainan fungsi ginjal sehingga tidak mampu membuang sejumlah garam dan air dari dalam tubuh. Volume darah dalam tubuh meningkat, sehingga tekanan darah juga meningkat. (Pramono,20011. www.artikelkesehatan.hipertensi mengancam dunia.diakses pada tanggal, 20 Januari 2011,jam 15.00)
D. PATHWAY
Merokok Obesitas Stress Konsumsi garamPenimbunan penimbunan pelepasan penahanan
Plak lemak epinefrin cairan
 | |  |  | ||||
Arterosklerosis penimbunan cairan 
Penciutan PD/ kontriksi
Elastisitas PD |
Hipertensi
Aliran darah |
Otak Ginjal Retina Pembuluh
Darah
Retensi vasokontriksi spasmus sistemik
PD otak PD ginjal arteriola | |||
| |||
Tekanan respon RAA diplopia vasokontriksi
PD otak 
Nyeri vaso- rangsangan resti injuri afterload
Kepala kontriksi aldosteron  |
G3 rasa retensi Na COP
Nyaman nyeri | |||
 | |||
|
Curah jantung
Kelebihan Intoleransi
Volume cairan aktivitas
( Corwin, Elizabeth J. 2009 )
E. MANIFESTASI KLINIS
Pada pemeriksaan fisik mungkin tidak dijumpai kelainan apapun selain tekanan darah yang tinggi, tetapi dapat juga ditemukan beberapa tanda dan gejala sebagai berikut:
1. Sakit kepala
2. Kelelahan
3. Mual dan muntah
4. Gelisah
5. Diplopia
6. Penurunan kesadaran
(Smeltzer & Bare, 2000)
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Beberapa pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada pasien hipertensi, yaitu:
1. Riwayat dan pemeriksaan fisik yang menyeluruh
2. Pemeriksaan retina, fungsinya
3. Pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui kerusakan organ tubuh, seperti gagal ginjal dan jantung, contohnya pemeriksaan EKG dapat menunjukan pembesaran jantung
4. Urialisa untuk memeriksa protein dan glukosa dalam urin untuk mengidentifikasi disfungsi ginjal
5. Foto dada dan CT scan yang dapat menunjukan adanya pembesaran jantung
(Smeltzer & Bare, 2000)
G. PENATALAKSANAAN
1. Terapi nonfarmakologis biasanya ditujukan pada hipertensi ringan berupa:
a. Restriksi garam secara moderat dari 10 gram per hari menjadi 5 gram per hari
b. Diet rendah kolesterol dan rendah asam lemak jenuh
c. Penurunan berat badan jika kegemukan
d. Penurunan asupan etanol
e. Menghentikan/ menghindari merokok
2. Terapi farmakologis terdiri dari:
a. Diuretic Thiazid
1) Membuang garam dan air lewat ginjal
2) Vasodilatasi pembuluh darah
3) Menyebabkan kehilangan kalium sehingga diberikan tambahan kalium
b. Penghambat adenergik
1) Terdiri dari alfa, beta bloker
2) Menghambat susunan saraf simpatis (misalnya reserpine, methylpoda, propanolol)
3) Angiotensin converting enzim inhibitor
a) Menghambat angiotensin I menjadi II
b) Melebarkan arteri, contohnya captopril (Smeltzer & Bare,2000)
H. FOKUS INTERVENSI
1. Pengkajian
a. Aktivitas dan istirahat
Gejala : kelemahan, letih, napas pendek, gaya hidup monoton
Tanda : frekuensi jantung meningkat, perubahan irama jantung, takipnea
b. Sirkulasi
Gejala : riwayat hipertensi,aterosklerosis,penyakit jantung koroner/ katup dan penyakit serebrovaskuler
Tanda : Kenaikan TD (pengukuran serial dari kenaikan tekanan darah diperlukan untuk menegakkan diagnosis)
Hipotensi posyural (mungkin berhubungan dengan regimen obat).
Nadi, denyutan jelas dari karotis,jugularis,radialis; perbedaan denyut seperti femoral melambat sebagai kompensasi denyutan radialis atau brakialis; denyut popliteal, tibialis posterior, pedalis tidak teraba atau lemah
Denyut apaikal: PMI kemungkinan bergeser dan sangat kuat
Frekuensi/irama; takikardi berbagai distritmia
Bunyi jantung ; terdengar S2 pada dasar, S3 ( CHF dini ); S4 ( pengerasan ventrikel kiri/ hipertrofi ventrikel kiri )
Murmur senosis valvular
Desiran vaskular terdengar diatas karotis,femoralis,atau epigastrium (stenosis arteri )
DVJ (distensi vena jugularis ) ( Kongesti vena)
Ekstremitas; Perubahan warna kulit, suhu dingin (Vasokonstriksi perifer); pengisian kapiler mungkin lambat/tertunda (vasokonstriksi)
Kulit pucat,sianosis dan diaforesis (kongesti hipoksemia) kemerahan (feokromositoma)
c. Integritas Ego
Gejala : Riwayat perubahan kepribadian,ansietas, depresi,eufoeria atau marah kronik (dapat mengindikasikan kerusakan serebral )
Faktor-faktor stres multiple (hubungan, keuangan dan terkaitan dengan pekerjaan)
Tanda : letupan suasana hati, gelisah, penyempitan kontinu perhatian, tangisan yang meledak.
Gerakan tangan empati otot muka tegang (Khusus sekitar mata), gerakan fisik cepat, pernafasan menghela, peningkatan pola bicara
d. Eliminasi
Gejala : Gangguan ginjal sekarang atau masa lalu (spt Infeksi/obstruksi atau riwayat penyakit ginjal masa yang lalu)
e. Makanan dan Cairan
Gejala : Makanan yang disukai yang mencakup makanan tinggi garam tinggi lemak, tinggi kolesterol (spt makanan yang digoreng, keju, dan telur) gula-gula yang berwarna hitam; kandungan tinggi kalori)
Mual, muntah
Perubahan berat badan akhir-akhir ini ( Meningkat/menurun)
Riwayat penggunaan diuretik.
Tanda : Berat badan normal atau obesitas
Adanya edema ( mungkin umum atau tertentu );kongesti vena,DVJ;glikosuria;( hampir 10% pasien HT adalah diabetik)
f. Neurosensori
Gejala : Keluhan pening / pusing
Berdenyut, sakit kepala suboksipital ( terjadi saat bangun dan menghilang secara spontan setelah beberapa jam )
Episode kebas dan/ kelemahan pada satu sisi tubuh
Gangguan penglihatan ( diplopia,penglihatan kabur)
Episode epitaksis
Tanda : Status mental perubahan keterjagaan,orientasi,pola/isi bicara,afek,proses pikir atau memori ( ingatan )
Respon motorik ; penurunan genggaman tangan atau reflek tendon dalam
Perubahan-perubahan retinal optik : dari sklerosis atau penyempitan arteri ringan sampai berat dan perubahan sklerotik dengan edema atau papiledema eksudat,dan hemoragi tergantung pada berat/ lamanya hipertensi
g. Nyeri atau Ketidaknyamanan
Gejala : Angina ( penyakit arteri karoner/keterlibatan jantung)
Nyeri hilang timbul pada tungkai/klaudikasi ( indikasi arteosklerosis pada arteri ekksremitas bawah)
Sakit kepala okspitral berat seperti yang pernah terjadi sebelumnnya
Nyeri abdomen/massa ( Feokromositoma)
h. Penapasan (secara umum b/d efek kardiopulmonal tahap lanjut dari hipertensi menetap)
Gejala : Dispnea yang berkaitan dengan aktifitas kerja
Takipnea,ortopnea,dispnea noktural paroksismal
Batuk dengan tanpa pembentukan sputum
Riwayat merokok
Tanda : Distres respirasi/penggunaan otot aksesori pernafasan
Bunyi nafas tambahan (krakles/mengi)
sianosis
i. Keamanan
Gejala : gangguan koordinasi/cara berjalan
Episode parestesia unilateral transien
Hipotensi postural
j. Pembelajaran atau Penyuluhan
Gejala : Faktor-faktor resiko keluarga hipertensi,aterosklerosis,penyakit jantung,DM,penyakit serebrovaskuler/ginjal
FAktor resiko etnik sprit orang Afrika Amerika,Asia Tenggara
Penggunaan pil KB atau hormone lain;penggfunaan obat/alkhol
Pertimbangan : DRG menunjukkan rerata dirawat 4,2hari
rencana pemulangan : Bantuan dengan pemantauan diri TD
Perubahan dalam terapi obat
k. Periksaan Diagnostik
Hemoglobin/hematokrit:Bukan diagnostik tetapi mengkaji hubungan dari sel-sel terhadap volume cairan (viskositas)dan dapat mengindikasikan factor-faktor resiko seperti hiperkoagulabilitas, anemia
BUN/kreanitin:memberikan informasi tentang perfusi/fungsi jaringan
Glukosa:Hiperglikemia(diabetes militus adalah pencetus hipertensi) dapat diakibatkan oleh peningkatan kadar katekolamin(meningkatkan hipertensi)
Kalium Serum:Hipokalemia dapat mengindikasikan adanya aldosteron utama (penyebab) atau menjadi efek samping terapi diuretic
Kalsium Serum : Peningkatan kadar kalsium serum dapat meningkatkan hipertensi
Kolesterol dan trigeliserida serum:Peningkatan kadar dapat mengindikasikan pencetus untuk/adanya pembentukan plak ateromatosa (efek kardiovaskuler)
Pemeriksaan tiroid : Hipertiroidisme dapat menimbulkan vasokonstriksi dan hipertensi
Kadar aldosteron urin/serum:untuk mengkaji aldosteronisme primer (penyebab)
Urinalisasi : Darah,protein,glukosa mengisyaratkan disfungsi ginjal dan/atau adanya diabetes
VMA urin (metabolit katekolamin) : Kenaikan dapat mengindikasikan adanya feokromositoma (penyebab) ; VMA urin 24 jam dapat dilakukan untuk pengkajian feokromositoma bila hipertensi hilang timbul
Asam urat : Hiperurisemia telah menjadi implikasi sebagai resiko terjadinya hipertensi
Streroid urin : kenaikan dapat mengindikasikan hiperadrenalisme, feokromositoma, (penyebab; VMA urin24 jam dapat dilakukan untuk pengkajian feokromositoma bila hipertensi hilang timbul
IVP : dapat mengidentifikasi penyebab hipertensi seperti penyebab parenkim ginjal, batu ginjal dan ureter
Foto dada : dapat mengidentifikasi obstruksi klasifikasi pada area katup ; deposit pada dan atau takik aorta perbesaran jantung
CT scan : mengkaji tumor serebral ,CSV, ensefalopati,dan feokromisitoma
EKG : Dapat menunjukkan perbesaran jantung, pola regangan , gangguan konduksi catatan : Luas, peningggian gelombang P adalah salah satu tanda dini penyakit jantung hipertensi (Doenges,2000)
2. Intervensi
a. Resti penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan afterload vasokontriksi
Tujuan : mempertahankan tekanan darah, irama, dan frekuensi jantung agar tetap stabil
Intervensi:
1) Pantau TTV, catat adanya kualitas denyutan sentral dan perifer
2) Amati warna kulit, perubahan suhu dan pengisian kapiler
3) Catat edema, batasi cairan dan diet natrium sesuai indikasi
4) Lakukan tindakan nyaman, pijatan punggung, leher, dan meninggikan kepala tempat tidur
5) Berikan diuretic dan vasodilatasi
(Doenges, 2000)
b. Nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan vascular serebral
Tujuan : nyeri berkurang sampai hilang
Intervensi:
1) Pertahankan tirah baring selama fase akut
2) Berikat kompres hangat, pijat punggung dan leher serta teknik relaksasi
3) Meminimalkan aktivitas vasokontriksi, mengejan saat BAB, batuk panjang
4) Bantu pasien dalam ambulasi sesuai kebutuhan
5) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik dan antiansietas
(Doenges, 2000)
c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan fatique
Tujuan : pasien mampu untuk beraktivitas
Intervensi:
1) Kaji respon pasien terhadap aktivitas
2) Instruksikan teknik penghematan energy
3) Dorong perawatan diri secara bertahap
4) Libatkan keluarga dalam pemenuhan ADL
(Doenges,2000)
d. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan edema
Tujuan : volume cairan balance
Intervensi:
1) Kaji tanda-tanda vital
2) Kaji pemasukan dan pengeluaran
3) Kaji turgor kulit
4) Timbang berat badan
Pertahankan pemasukan total cairan (Doenges,2000)
BAB II
TINJAUAN KASUS
A. PENGKAJIAN
Pengkajian ini dilakukan pada hari Kamis, 20 Januari 2011 pada pukul 11.30 WIB di ruang Bugenvil Rumah Sakit Umum Daerah Kudus dengan auto anamnesa dan allow anamnesa
1. Identitas Klien
Nama : Tn D
Umur : 46 tahun
Alamat : Kalinyamatan, Bandungrejo 1/4 Jepara
Agama : Islam
Pekerjaan : tukang becak
Golongan darah : B
Tanggal masuk : 19 Januari 2011
Dx. Masuk : Hipertensi
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. T
Umur : 45 tahun
Alamat : Kalinyamatan, Bandungrejo 1/4 Jepara
Agama : Islam
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Hubungan dg. Klien : istri
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keuhan Utama
Pasien mengatakan kepalanya pusing dan tangan, kakinya yang sebelah kiri tidak bisa digerakkan.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan merasakan pusing selama 3 hari. Disamping itu pasien mengatakan anggota badannya tidak bisa digerakkan seketika setelah dia duduk lama dan tidak bisa bangun kembali. Sebelum dibawa ke rumah sakit pasien dirawat sendiri oleh istrinya. Karena pusingnya tidak kunjung sembuh, dan anggota badannya tetap tidak bisa digerakkan akhirnya pasien dibawa ke rumah sakit umum daerah kudus dengan keluhan pusing dan mati rasa angota tubuh bagian kiri. Pasien diterima di IGD pada tanggal 18 januari 2011, dan mendapat terapi, infus RL 20tpm, vitamin B1, B6, B12, Piracetam 3x 1 gr, kalnex 3 x 500mg. Obat oral ISDN 2 x 5 mg, Aspilet 1 x 100 mg, Amilodipin 10 mg. Dan pasien dibawa ke ruang Bougenville 2 untuk mendapat perawatan lebih lanjut.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Sebelumnya pasien pernah beberapa kali mengalami gejala seperti sekarang ini yaitu pusing tetapi tidak sampai badannya tidak bisa digerakkan seperti ini. Akan tetapi baru kali ini pasien dirawat di rumah sakit karena sebelumnya pusing yang dirasakan dapat diatasi dengan minum obat yang dibelikan oleh istrinya seperti panadol atau paramek.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan dalam keluarganya ada yang menderita tekanan darah tinggi (hipertensi), tetapi tidak ada yang menderita penyakit menular seperti DM dan gagal ginjal .
C. RIWAYAT LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL
Pasien tinggal bersama keluarganya yang berjumlah 4 orang, kondisi rumah, lantai dari plester, posisi rumah jauh dari jalan raya ,jauh dari kegaduhan dan keramaian, bersih, dengan jumlah kamar 4 buah kamar.
D. PENGKAJIAN SISTEM
Keadaan umum pasien : pasien tampak lemah
Kesadaran : composmentis
GCS : E = 5 , M = 6 , V = 4 = 15
1. Sistem Pernafasan
pasien mengalami sesak nafas, dan menggunakan alat bantu pernafasan
kanul nasal 2 liter/menit
Pasien merupakan seorang perokok sejak ia muda sampai saat ini.
RR : 29 x/mnt , nafas dangkal, irama ; ireguler, dada simetris, terdapat
retraksi interkosta, taktil fermitus kanan dan kiri sama.
Paru-paru : I : dada simetris,ada tarikan intercosta
P : traktil fremitus sama antara kanan dan kiri,
P : resonan
A: terdapat ronchi dan wheezing
2. Sistem Kardiovaskuler
Pasien mengalami hipertensi sejak 2 tahun yang lalu, saat ini pasien
mengalami matirasa ekstremitas kiri, dan pasien merasa palpitasi.
Td : 160/90 mm/Hg
N : 88 x/ menit
S : 37 0 C
CRT : 2 dtk
PF jantung
I : ictus cordis tidak tampak
P : ictus cordis teraba di intercosta ke 4
P : pekak
A: terdengar S1 dan S2 regular, lup dup cepat, tidak terdengar murmur dan gallop.
3. Sistem persyarafan dan Muskuluskeletal
Pasien tidak pernah mengalami kecelakaan dan cidera kepala, terdapat nyeri kepala saat pasien merasa pusing, dan ekstremitas kiri pasien lumpuh, terdapat nyeri sendi. Pasien tidak mampu untuk berjalan, dan melakukan koordinasi dengan baik karena pasin mengalami kelumpuhan pada ekstremitas kirinya, mobilisasi hanya dapat dilakukan di tempat tidur dan hanya bisa miring ke kiri saja.
Tonus otot ( hemiplegi sinistra )
5 0 5 0
Pengkajian Nervus 12 Kranial
| Urutan saraf | Nama Saraf | Sifat Saraf | Respon |
| I | Nrevus olfaktorius | Sensorik | Tidak terdapat gangguan penciuman,hidung berfungsi dengan baik,nyeri hidung (-) |
| II | Nervus optikus | Sensorik | Bola mata dapat digerakkan dengan baik, tidak ada gangguan penglihatan |
| III | Nervus okulomotoris | Motorik | Penggerakan bola mata dan mengangkat kelopak mata (+) |
| IV | Nervus troklearis | Motorik | Penggerakan bola mata dan memutar mata ( +) |
| V | Nervus trigeminus N. Oftalmikus N. Maksilaris N. Mandibularis | Motorik dan sensorik Motorik dan sensorik Sensorik Motorik dan sensorik | Nyeri kepala (+) Tidak terdapat nyeri gigi Tidak terdapat nyeri telan Bisa membuka mulut dan menutup mulut |
| VI | Nervus Abdusen | Motorik | |
| VII | Nervus fasialis | Motorik dan sensorik | Mimik muka tidak ada kelainan, sedih,senyum, meringis (+) |
| VIII | Nervus auditorius | Sensorik | Rangsang mendengar positif,dapat menengar dengan baik |
| IX | Nervus Glosofaringeus | Sensorik dan motorik | Rangsang cita rasa baik dapat membedakan rasa asin, asam manis dan pahit. |
| X | Nervus vagus | Sensorik dan motorik | Kemempuan menelan baik tidak ada gangguan |
| XI | Nervus assesorios | Motorik | Kemampuan menggerakkan leher baik(fleksi,ekstensi,aduksi,abduksi) |
| XII | Nervus hipoglosus | Motorik | Kemampuan menelan dan dan merasakan baik |
4. Sistem Integumen
Pasien tidak memiliki riwayat gangguan kulit, tidak ditemukan adanya lesi, edema, kuku normal, penyebaran rambut merata, kulit halus, mukosa bibir kering.
5. Sistem Perkemihan
Sejak pasien masuk rumah sakit, pasien belum bisa BAK
6. Sistem Gastrointestinal
Pasie mengatakan tidak memiliki makanan pantangan, pasien juga tidak memiliki kebiasaan makan, apabila lapar, pasien akan segera makan. Setelah sakit pasien tidak nafsu makan karena kelemahan yang dialaminya, pasien tidak mengalami gangguan dalam mengunyah ataupn menelan, dan sejak sakit sampai masuk rumah sakit pasien hanya dapat BAB 1x di rumah.
Terdapat bau mulut yang dikarenakan kondisi mulut yang kotor.
PF Abdomen
I : tidak terdapat lesi atau bekas luka
A : peristaltic usus 23x/mnt
P : tidak terdapat nyeri tekan,
P : tympani
7. Sistem Pengindraan
Pasien tidak mengalami gangguan sistem pengindraan mata , telinga, hidung berfungsi dengan baik.
Pemeriksaan Fisik
a. Mata :
1) Kanan : penglihatan baik, sclera tidak ikterik, konjungtiva tidak enemis, tidak menggunakan alat bantu penglihatan.
2) Kiri : penglihatan baik, sclera tidak ikterik, konjungtiva tidak enemis, tidak menggunakan alat bantu penglihatan.
b. Hidung : bentuk hidung simetris, tidak terdapat pembesaran polip, tidak menggunakan alat bantu pernafasan,patensi nares kanan dan kiri dan sama.
c. Telinga : bentuk simetris antara telinga kanan dan kiri, tidak terdapat penumpukan serumen, dapat mendengar dengan baik, tidak menggunakan alat bantu pendengaran
d. Peraba : masih bisa membedakan mana yang halus dan yang kasar untuk extremitas kanan, untuk extremitas kiri mati rasa atau tgdak dapat merasakan lagi.
e. Perasa : indra perasa masih bisa marsakan dengan baik,bisa membedakan rasa asin, asam, pedas, dan manis, tidak terdapat gangguan.
8. Sistem Endokrin
Pasien tidak memiliki riwayat gangguan pertumbuhan dan perkembangan, bentuk dan proporsi tubuh normal, tidak ada abnormalitas struktur , bentuk dan ekspresi wajah.
9. Sistem Imunitas
Pasien tidak memiliki riwayat gangguan sistem imunitas seperti alergi atau sensitivitas terhadap makanan dan obat-obatan.
E. DATA TAMBAHAN
1. Pola istirahat dan tidur
Pasien mengalami gangguan istirahat dan tidur karena pusing yang dialaminya. Pasien tidur 1 jam saat siang hari dan 4-5 jam selama malam hari.
2. Integritas ego
Pasien dapat berkomunikasi dengan keluarga yang menjenguknya, dan kadang-kadang ngobrol dengan pasien dan keluarga pasien di sebelahnya.
3. Activity Daily Live (ADL)
Aktifitas pasien selama sakit dibantu oleh keluarga. Karena kelemahan yang dialaminya.
Tabel Aktivitas
| Kemampuan perawatan diri | Selama sakit | | | | |
| | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| Makan / minum | | | | ü | |
| Mandi | | | | ü | |
| Toileting | | | ü | | |
| Berpakaian | | | ü | | |
| Mobilisasi di tempat tidur | | ü | | | |
| Berpindah | | | | ü | |
| Ambulasi / ROM | | | ü | | |
Keterangan : 0 : mandiri
1 : dengan alat bantu
2 : dengan bantuan orang lain
3 : dengan bantuan alat dan orang lain
4 : tergantung total
4. Ketidaknyamanan
Pasien merasa aman karena dirawat di rumah sakit oleh perawat dan didampingi oleh keluarga, namun tidak nyaman dengan keadaan di rumah sakit yang ramai oleh pemgunjung dan keluarga pasien lain karena pasien dirawat di ruang kelas II yang dihuni oleh enam orang pasien tiap ruangnya.
Pengkajian Nyeri
P : nyeri dirasakan karena pusing
Q: nyeri seperti di timpa benda berat
R: kepala
S : 6
T: sering dirasakan
| | | | | | | | | | |
| | | | | |  | | | | |
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
| |||||||
| |||||||
| |||||||
 | |||||||
5. Pembelajaran
Pasien biasanya menanyakan kenapa sakit yang dideritanya tidak sembuh-sembuh (pusing dan kelumpuhannya) kepada dokter atau perawat yang memeriksanya.
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 19 januari 2011
a. Darah Lengkap
| WBC RBC HGB HCT PLT PCT MCV MCH MCHC RDW MPV PDW DIFF: %LYM %MON %GRA *LYM *MON *GRA | | 9.3 5.06 14.2 42.7 195 142 84 28.1 33.3 13.5 7.3 11.5 14.3 4.7 81.0 1.3 0.4 7.6 | 103/mm3 106/mm3 g/dl % 103/mm3 % Pm3 Pg g/dl % Pm3 % % % % 103/mm3 103/mm3 103/mm3 | 3.5-10.0 3.80-5.80 11.0-16.5 35.0-50.0 115-390 100-500 80-97 26.5-33.5 31.5-33.5 10.0-15.0 6.5-11.0 10.0-18.0 17.0-48.0 40-100 43.0-76.0 1.2-3.2 0.3-0.8 1.2-6.8 |
Pemeriksaan CT scan : perdarahan cerebra parietal sinistra
Pemeriksaan foto thoraks : cardiomegali
bronchopneumonia
Hasil USG :
Hepar : Tidak membesar
Permukaan rata
Densitas gemahomogen
Massa (-), VP tidak melebar
KE : Dinding
Pankreas : besar dan batuk N
Ren dx : besar dan bentuk N
Celyces tak melebar
Batu (-).
Rensin : besar dan bentuk N
Perenkrim baik
Calyces tak melebar
Batu : (-)
Lien : besar dan bentuk N
Batu : (-)
Dinding tipis
Blas : batu (-)
Prostat : besar dan bentuk N
Massa : (-)
Kesan : Tidak tampak Kelainan.
2. Terapi
Tanggal 19 dan 20 Januari 2011
a. Injeksi
| RL Piracetam Vit B1, B6, B12 Kalnex Citicholin | 20 tpm 3 x 1 gr 1 x 1 amp 3 x 500 mg 2 x 250 mg |
b. Oral
ISDN 2 x 5 mg
Aspilet 1 x 100 mg
Amlopidin 3 x 10 mg
ANALISA DATA
Nama : Tn. D
Ruang : bugenville 2 Dx. Medis : Hipertensi
| No | Hari/tgl Jam | Data Fokus | Kemungkinan Penyebab | Masalah Keperawatan |
| 1. | Kamis 20/01-11 11.30 | DS: pasien mengatakan kepalanya pusing P : nyeri dirasakan karena pusing Q: nyeri seperti di timpa benda berat R: kepala S : 6 T: sering dirasakan DO: a. pasien meringis b. Pasien mengerutkan kening c. Pasien memegang kepala |  Hipertensi Aliran darah Otak Retensi PD otak Nyeri KepalaGangguan rasa nyaman nyeri (kepala) | Gangguan rasa nyaman nyeri (kepala) |
| 2. | Kamis 20/01-11 11.30 | DS: pasien mengatakan badannya terasa lemas, anggota badan yang bagian kiri lumpuh. DO: a. Pasien tampak lemah b. Hanya terbaring di tempat tidur c. Pasien tampak tidak nyaman saat bergerak |  Hipertensi  Aliran darahPembuluh darah Sistemik Vasokontriksi After load COPketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan O2Intoleransi aktivitas | Intoleransi aktivitas |
| 3. | Kamis 20/01-11 11.30 | DS: pasien mengatakan tidak bisa tidur DO: a. Wajah pasien tampak pucat b. Mata tampak kemerahan c. Tidur hanya 4-5 jam per hari | Hipertensi Aliran darah Otak Retensi PD otakNyeri Kepala Ganggan pola tidur | Ganggan pola tidur |
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan vascular serebral
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
3. Gangguan istirahat dan tidur berhubungan dengan ketidaknyamanan nyeri kepala akibat peningkatan tekanan vaskuler cerebral
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama : Tn. D
Ruang : Bugenville 2 Dx. Medis : Hipertensi
| Hari/tgl jam | No. Dx | Tujuan | Intervensi | Ttd |
| Kamis 20/01-11 11.30 | I. | Nyeri kepala berkurang sampai hilang setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam denga criteria hasil a. Pasien mengatakan tidak pusing lagi b. Pasien tidak meringis c. Pasien tidak memegang kepalanya | 1. Kaji skala nyeri 2. Pantau TTV 3. Berikan posisi yang nyaman 4. Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi 5. Kolaborasikan dengan tim medis dalam pemberian analgetik | |
| Kamis 20/01-11 11.30 | II. | Pasien tidak lemah stetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam dengan criteria hasil a. Pasien tidak lemah lagi b. Pasien mampu beraktivitas secara mandiri c. Pasien tidak memerlukan bantuan saat beraktivitas | a. Kaji respon pasien terhadap aktivitas b. Berikan dorongan untuk melakukan aktivitas c. Ajarka teknik penghematan energi d. Berikan bantuan sesuai kebutuhan | |
| Kamis 20/01-11 11.30 | III | Pola tidur pasien tidak terganggu setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam dengan criteria hasil a. Wajah tidak pucat b. Mata tidak kemerahan c. Pasien dapat tidur sesuai kebutuhan | a. Kaji pola tidur pasien b. Kaji kebiasaan pasien sebelum tidur c. Berikan posisi yang nyaman d. Anjurkan kepada keluarga untuk membatasi pengunjung | |
CATATAN KEPERAWATAN
Nama : Tn. D
Ruang : Bugenville 2 Dx. Medis : Hipertensi
| Hari/tgl jam | No. Dx | Implementasi | Respon | Ttd |
| Kamis 20/01-11 12.00 12.15 12.30 12.45 | I. II. III. I. | a. Observasi nyeri pasien b. Observasi respon pasien terhadap aktivitas c. Observasi pola/ kebiasaan tidur pasien d. Memeriksa TTV | a. DS : P : nyeri dirasakan karena pusing Q: nyeri seperti di timpa benda berat R: kepala S : 6 T: sering dirasakan pada ubun-ubun kepala DO: Pasien terlihat meringis menahan sakit kepalanya dan memeganggi kepalanya b. DS: Ps. Mengatakan badannya lemas dan susah untuk bergerak DO : Pasien belum mampu beaktivitas DS :Pasien tidur 4-5 jam tiap malam DO : Pasien terlihat lemah,mata merah dan agak hitam pada daerah kelopak matanya c. TTV TD: 160/90 N: 88x/menit S : 370C RR : 22x/mnt | |
| Kamis 20/01-11 14.15 14.30 14.40 14.50 15.25 16.05 16.15 16.40 16.55 17.10 | II. I I I I | a. Mengganti infus RL 20 tpm b. Memberikan posisi sim c. Mengajarkan teknik nafas dalam d. Memberikan injeksi Piracetam 1 gr, Vit B1, B6, B12 1 amp, Kalnex 500 mg e. Memberikan obat oral ISDN 1 tbl, Amlodipin 10 mg f. Observasi pasien terhadap aktivitas g. Memberikan dorongan untuk menggerakkan jari-jari tangan h. Menginstruksikan pasien sering istirahat i. Memberikan bantuan membersihkan badan j. Memeriksa TTV | DS : Ps menerima DO : cairan masuk melalui selang infus, menambah cairan elektrolit tubuh DS: Ps. Nyaman dengan posisi yang diberikan DO: ps terlihat tenang dan tidak gelisah lagi. DS : Ps merasa lebih tenang dan nyaman DO : Ps kooperatif DS : pasien mau menerima injeksi DO: injeksi diberikan melalui IV, pasie merasa sedikit nyeri saat injeksi di masukan. DS: pasien mau menerima DO : pasien minum obat yang diberikan DS: pasien mengatakan badannya masih lemah DO : pasien terlihat masih terbaring di tempat tidur DS: Pasien belum bisa menggenggam dengan baik DO : Ps. Terlihat sangat lemah dan kesulitan untuk menggerakkannya DS: Pasien mau istirahat bila keadaan tenang DO : pasien kooperatif DS: Pasien mau dibantu perawat dan keluarga DO : ADL diabantu keluarganya selama sakit DS :Ps mau diperiksa DO: TD:160/100 N:88 S: 37 | |
| Kamis 20/01-11 20.20 20.30 20.45 21.55 22.05 22.20 | III. I II III I II | a. Observasi pola/ kebiasaan tidur pasien b. Observasi KU dan TTV c. Memberikan posisi supinasi d. Membatasi pengunjung e. Memberikan terapi injeksi Piracetam 1 gr, Citicholin 250 mg, Kalnex 500 mg f. Mengganti infus RL | DS: Pasien bisa tidur jika terlalu merasakan sakit untuk mengalihkan perhatian nyeri yang dirasakannya DO: sejak sore pasien terlihat sering tidur DS : Ps. masih lemah. DO : Ps. hanya terbaring saja dTempat tidur DS :Ps nyaman dengan posisi yang diberikan DO: pasien terlihat lebih tenang DS: Ps.merasa lebih nyaman DO: suasana kamar terlihat lebih tenang DS : Ps. mau menerima DO : Ps tidak merasa mual ataupun muntah tidak juga timbul gatal-gatal DS : Ps. mau menerima DO : terapi diberikan melalui infus 20 tpm | |
| Jum’at 21/01-11 05.00 07.20 07.55 08.15 09.10 09.20 09.45 10.05 11.05 11.15 12.00 | I I I I I II I I I III II III | a. mengobservasi KU dan Memeriksa TTV b. Memberikan infus RL c. Membersihkan tempat tidur d. Memberikan terapi injeksi Piracetam 1 gr, Citicholin 250 mg, Kalnex 500 mg, Vit B1, B6, B12 1 amp e. Mengkaji nyeri pasien f. Mengajarkan teknik nafas dalam g. Memberikan posisi supinasi h. Memeriksa TTV i. Memberikan obat oral ISDN 5 mg tab Amlodipin 10 mg tab Aspilet 100 mg tab j. Membatasi pengunjung k. Mengkaji respon pasien terhadap aktivitas l. Mengkaji pola/ kebiasaan tidur pasien | DS : Ps. mau diperiksa DO: Ps. terlihat masih lemah, pusing masih dirasakan TD : 160/100 N: 88 S:370C DS : Ps. mau menerima DO : terapi diberikan melalui infus 20 tpm DS: Ps. mau dibersihkan tempat tidurnya DO : Ps.terlihat lebih nyaman DS: pasien mau menerima DO: injeksi diberikan melalui IV, Ps tidak merasa mual ataupun muntah tidak juga timbul gatal-gatal DS : P : nyeri dirasakan karena pusing Q: nyeri seperti di timpa benda berat R: kepala S : 5 T: sering dirasakan DO: Pasien terlihat meringis menahan sakit kepalanya dan memeganggi kepalanya DS : Ps merasa lebih tenang dan nyaman DO : Ps kooperatif DS : Ps nyaman dengan posisi yang diberikan DO: pasien terlihat lebih tenang DS : Ps. mau diperiksa DO: Ps. terlihat masih lemah pusing masih dirasakan TD : 160/100 N: 88 S:370C DS: Ps. mau menerima DO:obat diminum setelah makan DS: Ps.merasa lebih nyaman DO: ruangan terlihat lebih tenang DS: Ps.Mengatakan badannya lemas dan susah untuk bergerak DO : Pasien belum mampu beaktivitas DS :Pasien tidur 6-8 jam tiap malam DO : Pasien terlihat lemah,mata merah dan agak hitam pada daerah kel | |
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : Tn. D
Ruang : Bugenville 2 Dx. Medis : Hipertensi
| Hari/tgl jam | No. Dx | Evaluasi | ttd |
| Kamis 20/01-11 23.00 | I. | S : pasien mengatakan pusing sedikit berkurang O : - Pasien mengatakan masih merasa pusing - Pasien masih terlihat meringis - Pasien masih memegang kepalanya A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi 1. Kaji skala nyeri 2. Pantau TTV 3. Berikan posisi yang nyaman 4. Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi 5. Kolaborasikan dengan tim medis dalam pemberian analgetik | |
| Kamis 20/01-11 23.00 | II | S : pasien mengatakan badannya masih terasa lemah O : - pasien tampak lemah - Pasien tampak tidak nyaman saat bergerak - Pasien belum mampu beraktivitas secara mandiri - Pasien masih memerlukan bantuan saat beraktivitas A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi 1. Kaji respon pasien terhadap aktiitas 2. Dorong untuk beraktivitas 3. Ajarkan tehnik ROM pasif dan Aktif 4. Berikan bantuan sesuai kebutuhan | |
| Kamis 20/01-11 23.00 | III. | S : pasien mengatakan masih belum bisa tidur dengan baik O : - wajah pasien masih pucat - Pasien tidur 4-5 jam tiap hari - Mata ppasien masih kemerahan - Pasien tidak dapat tidur sesuai kebutuhan A : masalah belum teratasi P : pertahankan intervensi 1. Berikan posisi yang nyaman 2. Anjurkan kepada keluarga untuk membatasi pengunjung 3. Kaji pola tidur pasien 4. Kaji kebiasaan pasien sebelum tidur | |
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : Tn. D
Ruang : Bugenville 2 Dx. Medis : Hipertensi
| Hari/tgl jam | No. Dx | Evaluasi | ttd |
| Jum’at 21/01-11 13.00 | I. | S : pasien mengatakan pusing masih dirasakan O : - pasien mengatakan masih merasa pusing - Pasien masih memegangi kepalanya - Pasien tidak terlihat meringis lagi A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi 1. Kaji skala nyeri 2. Pantau TTV 3. Berikan posisi yang nyaman 4. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam 5. Kolaborasikan dengan tim medis dalam pemberian analgetik | |
| Jum’at 20/01-11 13.00 | II | S : pasien mengatakan badannya masih terasa lemah O : - pasien tampak lemah - Gerak pasien sangat terbatas - Pasien memerlukan bantuan saat beraktivitas A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi 1. Kaji respon pasien terhadap aktiitas 2. Berikan latihan Rom aktif dan pasif 3. berikan bantuan sesuai kebutuhan | |
| Jum’at 21/01-11 13.00 | III. | S : pasien mengatakan waktu istirahatnya sudah bertambah O : - wajah pasien tidak pucat - Pasien tidur 6-8 jam tiap hari - Mata pasien tidak merah lagi A : masalah teratasi P : pertahankan intervensi | |
CT SCAN
PHOTO TORAX
DAFTAR PUSTAKA
Corwin, Elisabeth J. 2009 Patofisiologi Ed.3 Jakarta : EGC
Doenges, Marilyn E. 1999. Rencana Asuhan keperawatan. Edisi. 3. Jakarta: EGC
Price, Sylvia A. 1999. Patofisiologi Konsep Klinis - Proses Penyakit. Jakarta: EGC
Smeltzer, Suzanne C. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah. Brunner & Suddarth. Edisi. 8. Vol 2. Jakarta: EGC
Pramono,20011. hipertensi mengancam dunia. www.artikelkesehatan . diakses pada tanggal, 20 Januari 2011,jam 15.00
Tidak ada komentar:
Posting Komentar