ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN
DENGAN EFUSI PLEURA
KONSEP TEORI
A. Pengertian
Efusi pleura
adalah suatu keadaan dimana penumpukan cairan dalam pleura berupa transudat dan
eksudat yang diakibatkan terjadinya ketidakseimbangan antara produksi dan
absorpsi di kapiler dan pleura viseralis. Efusi pleura bukanlah diagnosis dari
suatu penyakit, melainkan hanya merupakan gejala atau komplikasi dari suatu
penyakit (Muttaqin, 2008).
Efusi pleural adalah penumpukan cairan di
dalam ruang pleural, proses penyakit primer jarang terjadi namun biasanya terjadi
sekunder akibat penyakit lain. Efusi dapat berupa cairan jernih, yang mungkin
merupakan transudat, eksudat, atau dapat berupa darah atau pus (Baughman C
Diane, 2000).
Efusi pleural adalah pengumpulan cairan
dalam ruang pleura yang terletak diantara permukaan visceral dan parietal,
proses penyakit primer jarang terjadi tetapi biasanya merupakan penyakit
sekunder terhadap penyakit lain. Secara normal, ruang pleural mengandung
sejumlah kecil cairan (10 sampai 20ml) berfungsi sebagai pelumas yang memungkinkan permukaan
pleural bergerak tanpa adanya friksi (Smeltzer, 2002).
B. Penyebab
Berdasarkan jenis cairan
yang terbentuk, cairan pleura dibagi lagi menjadi transudat, eksudat, dan
hemoragi.
a. Transudat
Dapat disebabkan oleh kegagalan jantung kongestif
(gagal jantung kiri), sindrom nefrotik, asites (oleh karena sirosis hepatis),
sindrom vena kava superior dan tumor.
b. Eksudat
Disebabkan oleh infeksi, TB, pneumonia, tumor,
infark paru, radiasi dan penyakit kolagen.
c. Efusi hemoragi
Dapat disebabkan adanya tumor, trauma, infark
paru dan tuberkulosis.
C. Patofisiologi
dan Pathways
D. Tanda Dan Gejala
Gejala yang
paling sering ditemukan adalah sesak nafas dan nyeri dada (biasanya bersifat
tajam dan semakin memburuk jika penderita batuk atau bernafas dalam).
1) Batuk
2) Dispnea
3) Adanya keluhan nyeri dada (nyeri pleuritik)
4) Pada efusi yang berat terjadi penonjolan ruang
interkosta.
5) Pergerakan dada berkurang dan terhambat pada bagian yang
mengalami efusi.
6) Adanya
gejala-gejala penyakit penyebab seperti demam, menggigil, pleuritis
(pneumonia), panas tinggi (kokus), subfebril (tuberkulosisi), banyak keringat.
7) Perkusi meredup diatas efusi pleura.
8) Egofoni diatas paru yang tertekan dekat efusi.
9) Suara nafas berkurang diatas efusi pleura.
10) Fremitus fokal dan raba berkurang.
11) Jari tabuh merupakan tanda fisik yang nyata dari
karsinoma bronkogenik, bronkiektasis, abses dan TB paru.
E. Pemeriksaan Penunjang
1)
Pemeriksaan
laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang spesifik adalah dengan
memeriksa cairan pleura agar dapat menunjang intervensi lanjutan. Analisis
cairan pleura dapat dinilai untuk mendeteksi kemungkinan penyebab dari efusi
pleura. Pemeriksaan cairan pleura hasil thorakosentesis secara makroskopis
biasanya dapat berupa cairan hemoragi, eksudat, dan transudat.
2)
Pemeriksaan
radiologik (Rontgen dada)
Pada permulaan didapati menghilangnya sudut kostofrenik. Bila
cairan lebih 300ml, akan tampak cairan dengan permukaan melengkung. Mungkin
terdapat pergeseran di mediatinum.
3)
Ultrasonografi
4)
Thorakosentesis / pungsi pleura
Untuk mengetahui kejernihan, warna, biakan tampilan,
sitologi, berat jenis. Pungsi pleura diantara linea aksilaris anterior dan
posterior, pada sela iga ke-8. Didapati cairan yang mungkin serosa (serothorak), berdarah (hemothoraks),
pus (piothoraks) atau kilus (kilothoraks). Bila cairan serosa mungkin berupa transudat (hasil
bendungan) atau eksudat (hasil radang).
5)
Cairan
pleural dianalisis dengan kultur bakteri, pewarnaan gram, basil tahan asam
(untuk TBC), hitung sel darah merah dan putih, pemeriksaan kimiawi (glukosa,
amylase, laktat dehidrogenase (LDH), protein), analisis sitologi untuk sel-sel
malignan, dan pH.
6)
Biopsi
pleura
berguna untuk mengambil spesimen jaringan pleura melalui biopsi jalur
perkutaneus. Biopsi ini dilakukan untuk mengetahui adanya sel-sel ganaa atau
kuman-kuman penyakit (biasanya kasus pleurisy
tuberculoca dan tumor pleur)
F. Penatalaksanaan Medis
1)
Tujuan
pengobatan adalah untuk menemukan penyebab dasar, untuk mencegah penumpukan
kembali cairan, dan untuk menghilangkan ketidaknyamanan serta dispneu.
Pengobatan spesifik ditujukan pada penyebab dasar (gagal jantung kongestif,
pneumonia, sirosis hepatis).
2)
Thorasentesis dilakukan untuk membuang cairan, untuk
mendapatkan specimen guna keperluan analisis dan untuk menghilangkan disneu.
3)
Bila
penyebab dasar malignansi, efusi dapat terjadi kembali dalam beberapa hari
tatau minggu, torasentesis berulang mengakibatkan nyeri, penipisan protein dan
elektrolit, dan kadang pneumothoraks. Dalam keadaan ini kadang diatasi dengan
pemasangan selang dada dengan drainase yang dihubungkan ke system drainase water-seal
atau pengisapan untuk mengevaluasi ruang pleura dan pengembangan paru.
4)
Agen yang
secara kimiawi mengiritasi, seperti tetrasiklin dimasukkan kedalam ruang pleura
untuk mengobliterasi ruang pleural dan mencegah akumulasi cairan lebih lanjut.
5)
Pengobatan
lainnya untuk efusi pleura malignan termasuk radiasi dinding dada, bedah
plerektomi, dan terapi diuretik.
KONSEP
ASUHAN
KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Aktifitas/istirahat
Gejala :
dispneu dengan aktifitas ataupun istirahat
2.
Sirkulasi
Tanda :
Takikardi, disritmia, irama jantung gallop, hipertensi/hipotensi, DVJ
3.
Integritas ego
Tanda :
ketakutan, gelisah
4.
Makanan / cairan
Adanya
pemasangan IV vena sentral/ infuse
5.
nyeri/kenyamanan
Gejala
tergantung ukuran/area terlibat : Nyeri yang diperberat oleh napas dalam,
kemungkinan menyebar ke leher, bahu, abdomen
Tanda :
Berhati-hati pada area yang sakit, perilaku distraksi
6.
Pernapasan
Gejala :
Kesulitan bernapas, Batuk, riwayat bedah dada/trauma,
Tanda :
Takipnea, penggunaan otot aksesori pernapasan pada dada, retraksi interkostal,
Bunyi napas menurun dan fremitus menurun (pada sisi terlibat), Perkusi dada :
hiperresonan diarea terisi udara dan bunyi pekak diarea terisi cairan
Observasi
dan palpasi dada : gerakan dada tidak sama (paradoksik) bila trauma atau kemps,
penurunan pengembangan (area sakit). Kulit : pucat, sianosis,berkeringat,
krepitasi subkutan
B. Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul
1)
Bersihan
jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya hipersekresi secret/mukus
2)
Ketidakefektifan pola pernapasan
berhubungan dengan menurunnya ekspansi paru sekunder terhadap penumpukkan
cairan dalam rongga pleura
3)
Gangguan
pertukaran gas berhubungan dengan suplai 02 yang kurang
4)
Gangguan rasa
nyaman/Nyeri
dada berhubungan dengan proses peradangan pada rongga pleura
5)
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan
ketidakseimbangan suplai 02 dengan kebutuhan atau kelemahan.
6)
Gangguan
pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan dengan peningkatan metabolisme tubuh
7)
Hipertermi berhubungan dengan proses peradangan pada
rongga pleura
8)
Resiko infeksi berhubungan dengan aspirasi cairan
pleura melalui jarum
C. Penatalaksanaan Keperawatan
1) Bersihan
jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya secret/mukus
Tujuan :
Bersihan jalan nafas efektif
Kriteria hasil :
Secret bisa keluar, ronkhi (-),
RR 16-20 x /menit
Intervensi
|
Rasionalisasi
|
1. Kaji fungsi paru, adanya
bunyi napoas tambahan, perubahan irama dan kedalaman, penggunaan otot-otot
aksesori
2. Atur posisi semi fowler
3. Menganjurkan pasien untuk
banyak minum terutama air hangat
4. Mengajarkan nafas dalam
dan batuk efektif
5. Pertahankan intake cairan
2500 ml/hari
4.
Kolaborasi :
a.
Pemberian oksigen lembab
b.
Mucolytic agent
c.
Bronchodilator
d.
Kortikosteroid
|
1.
Penurunan bunyi napas mungkin menandakan atelektasis, ronchi,
wheezing menunjukkan adanya akumulasi sekret, dan ketidakmampuan untuk
membersihkan jalan napas menyebabkan penggunaan otot aksesori dan peningkatan
usaha bernapas
2.
Memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya pernafasan.
Ventilasi maksimal dapat membuka area atelektasis, mempermudah pengaliran
sekret keluar
3.
Untuk mengencerkan secret sehingga mudah dikeluarkan
4.
Memenuhi kebutuhan O2 dan mobilisasi secret
5.
Intake cairan mengurangi penimbunan sekret, memudahkan pembersihan
a. Mencegah mukosa membran kering, mengurangi
sekret
b.
Menurunkan sekret pulmonal dan memfasilitasi bersihan
c.
Memperbesar ukuran lumen pada perca-bangan tracheobronchial
dan menurunkan pada percabangan tracheobronchial dan menurunkan pertahanan
aliran.
d.
Mengatasi respons inflamasi sehingga tidak terjadi hipoxemia.
|
2. Ketidakefektifan
pola pernapasan
berhubungan dengan menurunnya ekspansi paru sekunder terhadap penumpukan cairan
dalam rongga pleura.
Tujuan
:
Pasien mampu mempertahankan
fungsi paru secara normal
Kriteria
hasil :
Irama, frekuensi dan kedalaman
pernapasan
dalam batas normal, pada pemeriksaan sinar X dada
tidak ditemukan
adanya
akumulasi cairan, bunyi napas
terdengar jelas.
Tindakan :
Intervensi
|
Rasionalisasi
|
1. Mengidentifikasi faktor penyebab
2. Mengkaji kualitas, frekuensi dan kedalaman pernafasan, laporkan setiap perubahan
yang terjadi.
3. Membaringkan pasien dalam posisi yang nyaman, dalam posisi duduk,
dengan kepala tempat tidur ditinggikan 60–90 derajat
4. Mengobservasi tanda-tanda vital (suhu, nadi, tekanan darah, RR dan
respon pasien)
5. Melakukan auskultasi suara nafas tiap 2-4 jam
6. Membantu dan mengajarkan pasien untuk batuk dan nafas dalam yang
efektif
7. Melakukan kolaborasi dengan tim medis lain untuk pemberian O2
dan obat-obatan serta foto thorax
|
1. Dengan mengidentifikasikan penyebab, kita dapat menentukan jenis efusi pleura
sehingga dapat mengambil tindakan yang tepat
2. Dengan mengkaji kualitas, frekuensi dan kedalaman pernafasan, kita
dapat mengetahui sejauh mana perubahan kondisi pasien
3. Penurunan diafragma memperluas daerah dada sehingga ekspansi paru bisa
maksimal
4. Peningkatan RR dan tachcardi merupakan indikasi adanya penurunan fungsi
paru
5. Auskultasi dapat menentukan kelainan suara nafas pada bagian paru-paru
6. Menekan daerah yang nyeri ketika batuk atau nafas dalam. Penekanan
otot-otot dada serta abdomen membuat batuk lebih efektif
7. Pemberian oksigen dapat menurunkan beban pernafasan dan mencegah
terjadinya sianosis akibat hiponia. Dengan foto thorax dapat dimonitor kemajuan
dari berkurangnya cairan dan kembalinya daya kembang paru
|
3.
Gangguan pertukaran
gas berhubungan dengan suplai o2 yang kurang
Tujuan :
Pasien mampu menunjukkan perbaikan oksigenasi
Kriteria
hasil :
Gas arteri dalam
batas normal, warna kulit, perifer membaik,
bunyi nafas bersih, tidak batuk
Intervensi
|
Rasionalisasi
|
1.
Kaji adanya dyspnea, penuruna suara nafas, bunyi nafas
tambahan, peningkatan usaha untuk bernafas, ekspansi dada yang terbatas,
kelelahan
2.
Evaluasi perubahan kesadaran, perhatikan adanya cyanosis, dan perubahan warna kulit,
membran mukosa dan clubbing finger
3.
Ajarkan
bernapas melalui mulut saat ekshalasi
4.
Tingkatkan bedrest/ pengurangi aktifitas
5.
Monitor ABGs
6.
Kolaborasi suplemen oksigen
|
1.
Tuberkulosis pulmonal dapat menyebabkan efek yang luas,
termasuk penimbunan cairan di pleura sehingga menghasilkan gejala distress
pernafasan
2.
Akumulasi sekret yang
berlebihan dapat mengganggu oksigenasi organ dan jaringan vital
3.
Menciptakan usaha untuk
melawan outflow udara, mencegah kolaps karena jalan napas yang sempit, membantu
doistribusi udara dan menurunkan napas yang pendek
4.
Mengurangi konsumsi oksigen
selama periode bernapas dan menurunkan gejala sesak napas
5.
Penurunan tekanan gas oksigen
(PaO2) dan saturasi atau peningkatan PaCO2 menunjukkan kebutuhan untuk
perubahan terapetik
6.
Mengoreksi hypoxemia yang
meyebabkan terjadinya penurunan sekunder ventilasi dan berkurangnya permukaan
alveolar.
|
4.
Gangguan rasa
nyaman/ Nyeri
dada berhubungan dengan proses peradangan pada rongga pleura
Tujuan :
Nyeri
hilang atau berkurang
Kriteria
hasil :
Pasien
mengatakan nyeri berkurang atau dapat dikontrol,
pasien tampak tenang
Intervensi
|
Rasionalisasi
|
1.
Mengkaji terhadap
adanya nyeri, skala dan intensitas nyeri
2.
Mengajarkan pada
klien tentang manajemen nyeri dengan distraksi dan relaksasi\
3.
Mengamankan selang
dada untuk membatasi gerakan dan menghindari iritasi
4.
Memberikan analgetik
sesuai indikasi
|
1.
Untuk mengetahui
nyeri yang dialami pasien sehingga dapat mengambil intervensi yang cepat dan
tepat
2.
Tehnik distraksi dan
relaksasi efektif untuk mengurangi rasa nyeri
3.
Memberikan
kenyamanan pada pasien dan mencegah infeksi akibat timbulnya iritasi
4.
Mengurangi rasa nyeri
|
5.
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan
ketidakseimbangan suplai O2 dengan
kebutuhan
Tujuan :
Pasien
mampu melaksanakan aktivitas seoptimal mungkin
Kriteria
hasil :
Terpenuhinya
aktivitas secara optimal, pasien kelihatan
segar dan bersemangat, personel hygiene pasien cukup.
Intervensi
|
Rasionalisasi
|
1.
Mengevaluasi respon pasien saat
beraktivitas, catat keluhan dan tingkat aktivitas serta adanya perubahan
tanda-tanda vital
2.
Membantu Pasien memenuhi kebutuhannya
3.
Melibatkan keluarga dalam perawatan pasien
4.
Memotivasi dan awasi pasien
untuk melakukan aktivitas secara bertahan
|
1. Mengetahui sejauh mana kemampuan pasien dalam melakukan aktivitas
2. Memacu pasien untuk berlatih secara aktif dan mandiri
3. Kelemahan suatu tanda pasien belum mampu beraktivitas secara penuh
4. Aktivitas yang teratur dan bertahap akan membantu mengembalikan pasien
pada kondisi normal
|
9)
Gangguan
pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan dengan peningkatan metabolisme tubuh
Tujuan :
Kebutuhan
nutrisi terpenuhi
Kriteria
hasil :
Konsumsi lebih 40%
jumlah makanan, berat badan
normal dan hasil laboratorium dalam batas normal
Intervensi
|
Rasionalisasi
|
1.
Memberi motivasi
tentang pentingnya nutrisi
2.
Mengauskultasi suara
bising usus
3.
Melakukan oral
hygiene setiap hari
4.
Memberi makanan
dalam porsi kecil tapi sering
|
1.
Kebiasaan makan
seseorang dipengaruhi oleh kesukaannya, kebiasaannya, agama, ekonomi dan
pengetahuannya tentang pentingnya nutrisi bagi tubuh
2.
Bising usus yang
menurun atau meningkat menunjukkan adanya gangguan pada fungsi pencernaan
3.
Bau mulut yang
kurang sedap dapat mengurangi nafsu makan
4.
Makanan dalam porsi
kecil tidak membutuhkan energi, banyak selingan memudahkan reflek
|
DAFTAR PUSTAKA
Smeltzer
and Bere. 2002. Buku Ajar Keperawatan medical Bedah, edisi
8: Volume 1. Jakarta: EGC.
Baughman C Diane,.2000. Keperawatan medical bedah. Jakarta: EGC.
Mansjoer, Arief. 2000. Kapita Selekta Kedokteran, edisi: 3. Jakarta:
Media Aesculapius.
Craft Martha, Smith Kelly. 2012. Nanda Diagnosa Keperawatan. Yogyakarta: Digna
Pustaka.
Marilyn. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi: 3. Jakarta:
EGC.
Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan
Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Pernapasan. Jakarta: Salemba
Medika.