Askep Kasus Isolasi Sosial: Menarik Diri

Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa

Ruang rawat wisma sadewa , tanggal di rawat 1 november 2011 jam 11.10 WIB

       I.            IDENTITAS KLIEN

Nama                           : Tn.D

Umur                           : 29 th

Jenis kelamin               : laki-laki

Pendidikan                  :SMP

Pekerjaan                     : pengangguran

Suku/bangsa                : jawa

Alamat                                    : banjarnegara

No.CM                        : 63248

Tanggal pengkajian     : 20 desember 2011

Dx.medis                     : F 20.3

Penanggung jawab     :Dinsos ngudi rahayu kendal

    II.             ALASAN MASUK

            Pasien di bawa ke rumah sakit karena pasien sering menyendiri dan diam selama tiga hari, tidak pernah berinteraksi dengan orang lain.

 III.             FAKTOR PREDISPOSISI

Pasien pergi dari rumah kurang lebih 4 tahun yang lalu. Selama ini pasien di rawat di panti ngudi rahayu kendal. Pasien tidak pernah mengalami aniaya fisik baik sebagai pelaku ataupun korban. Pasien di bawa ke rumah sakit untuk yang pertama kali.

 IV.            FAKTOR PRESIPITASI

Kurang lebih 3 hari sebelum di bawa ke rumah sakit pasien mendadak diam, tidak mau melakukan aktivitas apapun termasuk makan, minum, dan ADL tanpa sebab yang jelas.

           

    V.            Pemeriksaan fisik

1.Keadaan umum : baik

               Kesadaran : composmentis

               GCS : 15 , E4V5M6

            2.Vital sign :

            TD : 100/80 mmhg

            N    : 76 x/mnt

            S     : 36,5

            RR  : 18 x/mnt

            3.TB   : 160 cm

            BB   : 48 kg

            4.keluhan fisik

              -

            5. pemeriksaan fisik head to toe

a.       Kepala

Bentuk mesocephale, tidak ada lesi.

b.      Rambut

Hitam, lurus, bersih, tidak ada ketombe dan tidak ada kutu, penyebaran rambut merata.

c.       Mata

Visus mata normal, tidak menggunakan alat bantu penglihatan, sclera putih porselin, konjungtiva an anemis, pupil isokor, reflek terhadap cahaya diameter : 2 mm.

d.      Hidung

Bentuk simetris, tidak ada pembesaran polip, tidak ada secret.

e.       Telinga

Pendengaran baik, lubang telinga bersih tidak ada penumpukan serumen

f.       Mulut dan gigi

Mukosa bibir lembab, tidak terdapat stomatitis, gigi tidak ada caries.

g.      Leher

Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan pembesaran vena jugularis.

h.      Dada

Jantung : I   : ictus cordis tidak tampak

              Pa : tidak ada  nyeri tekan, tidak ada pembesaran pada jantung

              Pe : pekak

              A  : terdengar suara S1 dan S2 regular

Paru        I    : ekspansi dada simetris, bentuk simetris

              Pa  : taktil fremitus teraba sama pada dada posterior, anterior dan lateral

              Pe  : resonan

              A    : terdengar suara nafas vesikuler

i.        Abdomen : I :bentuk datar, tidak ada lesi

      A : terdengar peristaltic usus 10 x/mnt

      Pa : tidak ada nyeri tekan pada 4 kuadran

       Pe : tympani

j.        Genetalia dan anus

bersih, tidak ada hemoroid dan tidak ada lesi

k.      Kulit

Turgor baik, elastic, terdapat lesi pada kedua telapak tangan

l.        Ekstermitas

5  5

5  5

Akral hangat, CRT  < 3 detik

 VI.            Psikososial

1.      Genogram

Pasien merupakan anak pertama dari 2 bersaudara. Pasien berusia 29 tahun dengan status belum menikah dam belum mempunyai pekerjaan. Pasien pergi dari rumah karena ada masalah dengan keluarganya. Pasien menjadi gelandangan kemudian di serahkan ke dinas sosial dan dirawat di Panti rehabilitasi Kendal. Selama ini pasien tidak memiliki orang terdekat sehingga pasien tidak pernah bercerita tentang masalah kepada siapapun, lebih suka memendam sendiri. Sebagai penanggung jawab adalah panti ngudi rahayu kendal.

2.      Konsep diri

a.       Citra tubuh

Pasien mengatakan tidak ada kekurangan di seluruh bagian tubuhnya, pasien menyukai seluruh bagian-bagian tubuhnya dan bersyukur atas apa yang telah diberikan oleh Allah. Pasien menerima dengan keadaannya saat ini.

b.      Identitas  diri

Pasien mengatakan statusnya belum menikah, mengakui bahwa dirinya seorang laki-laki, pasien merasa puas menjadi seorang laki-laki. Pasien berperilaku sebagai seorang laki-laki.

c.       Peran diri

Pasien anak pertama dari 2 bersaudara. Pasien mengatakan peran dan tugasnya sebagai individu  mampu memenuhi kebutuhannya secara mandiri, sebagai anggota kelompok pasien mampu melaksanakan kegiatan harian dengan kelompok. Pasien mengatakan dengan usianya 29 th sekrang ini belum mampu melaksanakan peran dan tugasnya untuk bekerja. Pasien belum mampu membantu keluarganya. Sebagai anggota masyarakat pasien tidak mampu mengikuti  kegiatan dalam masyarakat.

d.      Ideal diri

Pasien mengatakan mempunyai harapan untuk cepat sembuh dan pulang. Pasien mempunyai harapan untuk segera mendapatkan pekerjaan setelah pulang dari RSJ. Pasien ingin bekerja di pabrik, tetapi harapan pasien tidak sesuai dengan ijazah yang di milikinya. Pasien merasa agak kecewa dan menyesal apabila harapannya tidak bisa terwujud.

e.       Harga diri

Pasien merasa minder karena hanya lulus SMP dan tidak bisa memenuhi harapannya untuk bekerja sebagai karyawan pabrik.

3.      Hubungan sosial

Orang terdekat pasien dirumah adalah adalah ibunya, saat dipanti tidak dekat dengan siapapun.Saat dirumah sakit pasien tidak memiliki teman dekat. Apabila pasien memiliki masalah lebih suka di pendam sendiri.

Pasien mampu berperan serta dalam kegiatan kelompok di rumah sakit, misalnya melaksanakan kegiatan harian di wisma dan TAK.

Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain pasien mengatakan lebih senang menyendiri karena tidak bisa mengawali pembicaraan dengan orang lain.sehingga pasien terlihat melamun, menunduk dan menyendiri.

4.      Spiritual

a.       Nilai dan keyakinan

Pasien mengatakan pandangannya terhadap orang yang menderita gangguan jiwa  sesuai agama adalah tetap harus melaksanakan ibadah dan harus mendapatkan pengobatan.Menurut pasien pandangan masyarakat tentang gangguan jiwa adalah orang yang gila dan di sia-siakan.

b.      Kegitan ibadah

Pasien tekun melaksanakan kegiatan ibadah ( sholat, mengaji, yasinan/tahlil)  dengan bimbingan perawat. Pandangan pasien tentang kegiatan beribadah adalah sangat penting dan wajib dilaksanakan.

VII.             Status mental

1.      Penampilan

Penampilan pasien rapi, cara berpakain sesuai dan bersih.

2.      Pembicaraan

Pasien tidak mampu mengawali pembicaraan, nada bicara pelan, pasien bicara seperlunya sesuai dengan pertanyaan.

3.      Aktivitas motorik

Pasien tremor ketika diajak interaksi

4.      Alam perasaan

Pasien mengatakan perasaanya berubah-ubah, kadang sedih, takut, kuatir ataupun senang.

5.      Afek

Afek pasien afek tumpul, sulit berekspresi dan bereaksi dengan stimulus yang  kuat.

6.      Interaksi selama wawancara

Pasien kooperatif tetapi kontak mata kurang. Pasien lebih sering merunduk ketika diajak interaksi

7.      Persepsi

Pasien tidak mengalami perubahan persepsi sensori.

8.      Isi pikir

Pasien phobia terhadap ketinggian.

9.      Proses pikir

Pasien tidak mengalami proses pikir.

10.  Tingkat kesadaran

Composmentis, orientasi tempat dan waktu dan orang baik.

11.  Memori

Pasien mengalami gangguan daya ingat jangka panjang ; pasien tidak mampu mengingat tanggal kelahirannya. Tidak mampu mengingat kejadian dalam waktu 1 bulan. Pasien memori jangka pendek tidak terganggu.

12.  Tingkat konsentrasi dan berhitung

Pasien hanya mampu berhitung sederhana.

13.  Kemampuan penilaian

Pasien mampu mengambil keputusan sederhana dengan bantuan orang lain. Misal membantu temannya dengan dimotivasi perawat atau teman sewisma.

14.  Daya tilik diri

Pasien mengakui bahwa dirinya mengalami gangguan kejiwaan, pasien mengakui dirinya sedang dirawat di RSJ.

VIII.            Kebutuhan Perencanaan Pulang

1.      Kemampuan klien memenuhi kebutuhan

Pasien mampu memenuhi kebutuhan makan 3x/hari mulai dari Persiapan sampai membersihkan alat alat makan. Pasien tidak tau cara berdandan yang baik, masih dengan bimbingan perawat. Pasien bertempat tinggal dipanti. Pasien tidak memiliki uang/penghasilan karena pasien belum memiliki pekerjaan.

2.      Kegiatan hidup sehari-hari

a.       Perawatan diri

Pasien mengatakan tidak tahu urutan cara mandi yang benar. Kebutuhan ADL harus dengan bimbingan perawat.

b.      Nutrisi

Pasien puas dengan pola makannya yaitu 3xsehari, nafsu makan pasien berubah-ubah kadang nafsu makan meningkat kadang menurun/sedikit.

BB tetap 48 kg, BB terendah 46kg, Bb tertinggi 48kg.

c.       Tidur

Pasien mengatakan tidak ada masalah tidur, pasien tidur malam 9 jam. Pasien merasa segar setelah bangun tidur. Ada kebiasaan tidur siang dengan lama tidur tidak tentu antara 1-2 jam.

3.      Kemampuan klien dalam:

a.       Mengantisipasi kebutuhan sendiri

Mampu memanage kegiatan sehari-hari dengan bimbingan perawat.

b.      Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri

Pasien mampu membuat keinginan sendiri dengan bantuan orang lain(perawat).

c.       Mengatur penggunaan obat

Pasien tidak mampu menggunakan obat secara mandiri, harus dengan motivasi.

d.      Melakukan pemeriksaan kesehatan

Pasien tidak mampu melakukan pemeriksaan kesehatan secara mandiri untuk pemeriksaan lanjutan setelah pulang dari RSJ.

e.       Kegiatan di luar  rumah

Pasien tidak mampu berinteraksi dengan sosial dengan alasan malu dan tidak bisa mengawali pembicaraan dengan orang lain.

4.      Klien memiliki system pendukung

Pasien memiliki system pendukung dalam kelompok sosial di dalam panti rehabilisasi sosial Kendal.

5.      Apakah klien menikmati saat bekerja kegiatan produktif atau hobi ?

Pasien mengatakan menikmati dengan kegiatan produktif saat di unit rehabilitasi.

 IX.             Aspek Medik

1.      Diagnosa Medik : F20.3 ( Skizofrenia tak terinci )

2.      Terapi Medik

Chlopromazine          : 1 x 100 mg

Trihexipenidine         : 2 x 2 mg

Trifluorperazine         : 2 x 5 mg

    X.             Mekanisme Koping

     Pasien mengatakan apabila pasien mengalami masalah pasien lebih suka di pendam sendiri daripada bercerita dengan orang lain.

 XI.            Masalah Psikososial dan Lingkungan

      Pasien mengalami masalah penolakan dari keluarganya, karena dahulu pasien kabur dari rumah kemudian pasien dirawat oleh dinas sosial ( unit rehabilitasi sosial Kendal).

XII.            Kurang Pengetahuan Tentang :

     Pasien kurang mengetahui tentang penyakit jiwa, factor presipitasi dan koping adaptif. Pasien juga tidak mengetahui tentang kesembuhan secara psikososial. Pasien tidak paham tentang management hidup sehat.

ANALISA DATA

Nama klien : Tn.D                                                                               No.Register : 63248

Ruang         : wisma sadewa                                                               Dx.Medis    : F 20.3

No.	Hari/tgl/jam	Data focus	Masalah keperawatan	TTD
1. 2. 3.	Selasa, 20 Desember 2011 10.00 WIB Selasa, 20 Desember 2011 10.00 WIB Selasa, 20 desember 2011 10.00WIB	Ds : pasien mengatakan malas berinteraksi dengan orang lain, pasien lebih suka menyendiri. Do : pasien sering menyendiri         Pasien tidak mau bercakap-cakap dengan orang lain. Ds : pasien mengatakan merasa minder karena hanya lulusan SMP dan tidak bisa memenuhi harapannya untuk bekerja sebagai karyawan pabrik  Do : kontak mata kurang , tidak berinisiatif dan berinteraksi dengan orang lain. Ds: pasien mengatakan tidak tahu cara mandi dan berdandan yang benar. Do: pasien mandi dan berdandan dengan bimbingan perawat.	Isolasi Sosial : Menarik Diri Gangguan Konsep Diri : Harga Diri Rendah Defisit Perawatan Diri (mandi dan  berdandan)

Isolasi Sosial : Menarik Diri

Pohon masalah

Defisit Perawatan Diri                   

                                                                       

Harga Diri Rendah

         DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama klien : Tn.D                                                                               No.Register : 63248

Ruang         : Wisma sadewa                                                               Dx.Medis    : F 20.3

No.	Diagnosa  Keperawatan	Tanggal ditemukan	Tanggal teratasi	TTD
1. 2. 3.	Isolasi Sosial : Menarik Diri Gangguan Konsep Diri : Harga Diri Rendah Defisit perawatan diri ( mandi dan berdandan ).	20 desember 2011 20 desember 2011 20 desember 2011	- - -

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama klien : Tn.D                                                                               No.Register : 63248

Ruang         : Wisma sadewa                                                               Dx.Medis    : F 20.3

Tanggal	Dx.keperawatan	Perencanaan
		Tujuan	Kriteria Evaluasi	Intervensi
	Isolasi sosial : menarik diri	TUM : klien dapat berinteraksi dengan orang lain. TUK : 1.klien dapat membina hubungan saling percaya	1.klien menunjukkan tanda-tanda percaya kepada perawat : - wajah cerah, tersenyum, mau berkenalan -ada kontak mata -bersedia menceritakan perasaan, bersedia menceritakan masalahnya.	1.1  BHSP dengan: -Beri salam setiap berinteraksi -Perkenalkan nama, nama panggilan perawat, tujuan perawat berkenalan -Tanyakan dan panggil nama kesukaan klien -Tunjukkan sikap jujur dan menepati janji setiap kali berinteraksi -Tanyakan perasaan klien dan masalah yang di hadapi klien -Buat kontrak interaksi yang jelas -Dengarkan dengan penuh perhatian ekspresi perasaan klien
		2.Klien mampu menyebutkan penyebab menarik diri	2.klien dapat menyebutkan minimal satu penyebab menarik diri dari : -diri sendiri -orang lain -lingkungan	2.1 Tanyakan pada klienn tentang : - orang yang tinggal serumah atau teman sekamar klien -orang yang paling dekat dengan klien di rumah atau di ruang keperawatan -Apa yang membuat klien dekat dengan orang tersebut -Orang yang tidak dekat dengan klien di rumah atau di ruang keperawatann -Apa yang membuat klien tidak dekat dengan orang tersebut -Upaya yang sudah di lakukan agar dekat dengan orang lain 2.2 Diskusikan dengan klien penyebab menarik diri atau tidak mau bergaul dengan orang lain. 2.3 Beri reinforcement
		TUK : 3.klien mampu menyebutkan keuntungan berhubungan sosial dan kerugian menarik diri	3.klien dapat menyebutkan keuntungan berhubungan sosial misalnya : - Banyak teman - Tidak kesepian - Bisa diskusi - Saling menolong Dan kerugian menarik diri, misalnya : -sendiri -Kesepian -TIdak bias diskusi	3.1 Tanyakan pada klien tentang : - manfaat hubungan sosial -kerugian menarik diri 3.2 Diskusikan bersam klien tentang : -manfaat berhubungan sosial dan kerugian menarik diri -Beri reinforcement
		TUK : 4.klien dapat melaksanakan hubungan sosial secara bertahap	4. klien dapat melaksanakan hubungan sosial secara bertahap dengan : -perawat -perawat lain -klien lain -kelompok	4.1Observasi perilaku klien saat berhubungan sosial 4.2Beri motivasi dan bantu klien untuk berkenalan atau berkomunikasi dengan : -perawat lain -klien lain -kelompok 4.3Libatkan klien dalam TAK sosialisasi 4.4 Diskusikan jadwal harian yang dapat dilakukan untuk meningkatkan kemampuan klien dalam bersosialisasi 4.5Beri motivasi klien untuk melakukan kegiatan sesuai jadwal yang telah di buat 4.6 Beri reinforcement
		TUK : 5.klien mampu menjelaskan perasaannya setelah berhubungan sosial	5.klien dapat menjelaskan perasaannya setelah berhubungan sosial dengan : - orang lain - kelompok	5.1 Diskusikan dengan klien tentang perasaannya setelah behubungan sosial dengan : - orang lain - kelompok 5.2 Beri reinforcement

         CATATAN KEPERAWATAN

Nama klien : Tn.D                                                                               No.Register : 63248

Ruang         : wisma sadewa                                                               Dx.Medis    : F 20.3

Hari/tgl/jam	Diagnose/tuk/sp	Implementasi	Respon/evaluasi	TTD
Selasa,20 Desember 2011 10.30 WIB Rabu, 21 Desember 2011 10.30 WIB Kamis , 22 desember 2011 10.30 WIB	Isolasi sosial: menarik diri TUK 1: klien dapat membina hubungan saling percaya TUK 2 : klien mampu menyebutkan penyebab menarik diri TUK 3 : klien mampu menyebutkan keuntungan berinteraksi dengan orang lain dan kerugian menarik diri SP I Isolasi sosial : menarik diri TUK 3 : klien mampu menyebutkan keuntungan berinteraksi dengan orang lain dan kerugian menarik diri SP I Isolasi sosial : menarik diri TUK 4 : klien dapat melakukan hubungan sosial secara bertahap SP I	1.Mengidentifikasi penyebab isolasi sosial yang di alami pasien 2.Mengidentifikasi keuntungan berinteraksii dengan orang lain dan kerugian menarik diri Mengidentifikasi keuntungan berinteraksi dengan orang lain dan kerugian menarik diri Melatih pasien berkenalan dengan satu orang ( pasien-perawat )	S : pasien mengatakan merasa senang setelah ngobrol dengan perawat. Pasien mengatakan lebih suka menyendiri karena tidak bisa mengawali pembicaraan dengan orang lain Pasien mengatakn tidak tahu keuntungan berinteraksi denagn orang lain dan kerugian menarik diri O : paisen sering menyendiri      Pasien tidak bisa menyebutkan kembali keuntungan berinteraksi dengan orang lain dan kerugian menarik diri. A : pasien sudah mampu mengidentifikasi penyebab MD pasien belum mampu mengidentifikasi keuntungan berinteraksi dengan orang lain dan kerugian menarik diri P : lanjutkan SP I :     Identifikasi keuntungan berinteraksi dengan orang lain dan kerugian menarik diri S : pasien mengatakan sudah tahu tentang keuntungan berinteraksi dengan orang lain dan kerugian menarik diri dengan orang lain. O : pasien bisa menyebutkan kembali keuntungan berinteraksi dengan orang lain : mempunyai banyak teman, bisa cerita dengan teman Kerugian menarik diri : Tidak mempunyai teman dan kurang pergaulan A : pasien mampu mengidentifikasi keuntungan berinteraksi dengan orang lain dan kerugian menarik diri P : lanjutkan SP I      Latih pasien berkenalan dengan satu orang ( perawat ) S : pasien mengatakan tidak mau berkenalan dengan perawat karena tidak tahu cara berkenalan O : pasien tidak mampu mendemonstrasikan  cara berkenalan dengan satu perawat A : pasien belum memilki kompetensi berkenalan dengan satu orang perawat. P : ulangi SP I      Latih pasien berkenalan dengan satu orang ( pasien-perawat).

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito L.J.  2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan.  Edisi. 8 Jakarta : EGC.

Keliat B.A,  1999 . Asuhan Klien Gangguan Hubungan Sosial Menarik Diri. FKUI: Jakarta

Mahdi, Marzuki.  2002. Standar Oprasional (SOP) Rencana Keperawatan Jiwa

Maramis, W.F. 1998 . Catatan Ilmu Keperawatan Jiwa. Surabaya : Airlangga Press.

Stuart, G.W. Sundeen, S.J.  2001 . Buku Saku Keperawatan Jiwa ( Terj. Yasmin Asih ), Edisi 3. Jakarta : EGC.

Towsend, M.C. 1998 . Buku Saku  Diagnosa  Keperawatan pada keperawatan psikiatri, ( terj. Novi Helena ), Edisi 3. Penerbit. Jakarta : EGC.

TIM MPKP. 2004. Standar Oprasional ( SOP ) Rencana Keperawatan Jiwa. ( Bogor : Tim Pengembangan MPKP ).

AMIPAREN CARI KAMPUS

Song AMIPAREN

Apa salah ku apasalah diri ku

kakak an menghukum aku

tak jadi masalah karna niat diri ku 

tuk jdiorang disiplin

tuk jadi seorang Perawat

Kamilah angkatan AMIPAREN

Emas-emas embak-embak semuanya ayo-ayo hukum kami

kami yang tak disiplin

menjalan kan aturan yang telah di tetapkan di PPS ini

Timur ke barat

selatan ke utara

ku cari AKPER NWU

jalani PPS ini

oh,..TUHAN ini kah cobaaan,.

AMIPAREN wow Kereennnn,.....

Sumpah ya,.....

By, Muh. Saipul Zohri

AMIPAREN

Angkatan 16 Paling Keren

AMIPAREN adalah salah satu nama angkatan Mahasiswa keperawatan di Akademi keperawatan ngudi Waluyo Ungaran, Lahir pada tanggal 2 September 2009. Nama angkatan di berikan oleh Ikaan Keluarga Mahasiawa (IKM).

 

Untuk tetap menjaga kekompaakan sesama angkatan sering di adakan acara-acara buat kekompakan bersama,.Contoh nya apa ya,...??

Banyak dah sampe tidak bisa di sebut satu per satu,.he

Di sinini Gua juga bikin Design Baju wat angkatan Gua biar keliatan ada kompak dari luar enggak dari dalam aja,...

Lumayan kerenkan Design Baju nya,.hehehe

Gua dan temen-temen selalu berharap di sini kita tuntut ilmu, dari awal kita bareng-bareng dateng di sini, di Kampus tercinta AKPER NWU dan nantinya berharap WISUDA bareng  juga,..

amien,....amien,...

AMIPAREN emanhg angkatan paling keren dah,..

sukses selalu wat temen-temen AMIPAREN,..

AMIPAREN wow Kereeeeeeeeeeeeeennnnnnnnnnnn,...................

Sumpah ya,....

By. Muh. Saipul Zohri

ASKEP TROMBOSITO PENIA

TROMBOSITO PENIA

A.    PENGERTIAN

            Trombosito Penia adalah kondisi dimana seseorang mempunyai sedikit trombosit yang berisi kulasi di darah. Hal ini disebabkan karena trombosit tidak / kurang diproduksi sum-sum tulang atau karena kerusakan trombosit pada sirkulasi darah.

             Idiopatik Trombosito Penia Purpura merupakan penyakit yang ditandai dengan adanya perdarahan yang tanpa diketahui penyebabnya. Idiopatik berarti penyebab yang tidak diketahui. Trombosit penia merupakan keadaan dimana trombosit kurang dari normal, di bawah 100.000 mm3. Keadaan trombosito penia menyebabkan perdarahan spontan jika jumlah trombosit kurang dari 20.000 mm3 yang dapat masuk ke system saraf pusat, otot, dan persendian.

B.     ETIOLOGI
Penyebab ITP tidak diketahui, tetapi diyakini hal ini disebabkan oleh Autoimun. Normalnya sistem imun membentuk antibodi yang berperan dalam melawan antigen yang masuk dalam tubuh. Pemberian obat-obatan sulfa, kondisi sistem lupus eritromatosus dan kehamilan merupakan penyebab ITP. Adanya infeksi karena virus memicu reaksi umum yang ternyata merusak trombosit.

C.     PATOFISOLOGI
Normalnya trombosit hidup dalam sirkulasi darah antara 8 – 10 hari. Oleh karena faktor tertentu seperti Autoimun, maka akan terjadi kerusakan trombosit. Sehingga masa hidupnya berkurang menjadi 1 – 3 hari atau kurang. Keadaan ini ysng kemudian menimbulkan berkurangnya trombosit dalam sirkkulasi darah (TROMBOSITO PENIA).

D.    TANDA DAN GEJALA

Banyak pasien yang menderita Trombosito Penia tanpa gejala, Adanya petekhie pada ekstermitas dan tubuh. Menstruasi yang banyak, Perdarahan pada mukosa, mulut, hidung, dan gusi. Muntah darah dan batuk darah, Perdarahan Gastro Intestinal, Adanya darah dalam urin dan feses, Perdarahan serebral, terjadi 1 – 5 % pada ITP.

E.     PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Pemeriksaan darah lengkap. Sel darah putih dan merah normal. Trombosit menurun di bawah 100.000 mm3, sering sampai kurang dari 20.000 mm3. Bleeding Time memanjang dengan waktu pembekuan normal. Pemeriksaan BMP (Bone Marrow Pungion), menunjukan meningkatnya megakariositik.

F.      PENATALAKSANAAN
1. Tujuan penataklasanaan ITP adalah menjaga agar jumlah trombosit dapat di     tingkatkan, mencegah terjadinya perdarahan.
2. Pemberian kortikosteroid seperti Prednison.
3. Pemberian immune Globulin, kombinasi dengan plasmapheresis.
4. Splenektomi
5. Mengatasi infeksi
6. Tranfusi trombosit.

G.    ASUHAN KEPERAWATAN

1.      Pengkajian
-Riwayat perdarahan

-Pemeriksaan adanya petekhie, perdarahan hidung, dan saluran cerna.
- Jumlah trombosit yang menurun.

2.      Diagnose Keperawatan

a.       Resiko tinggi injuri berhubungan dengan meningkatnya resiko perdarahan sekunder menurunya jumlah trombosit.

b.      Kerusakan integritas jaringan kulit berhubungan dengan perdarahan intadermal, petekhie, dan purpura.

3.      Intervensi keperawatan

a.       Resiko tinggi injuri berhubungan dengan meningkatnya resiko perdarahan sekunder menurunya jumlah trombosit.

Tujuan :

Pasien terhindar dari perdarahan, ditandai tidak adanya tanda – tanda perdarahan, tekanan darah dalam batas normal, trombosit dalam batas normal.

Rencana Tindakan Rasional

- Observasi tanda-tanda perdarahan seperti petekhie, epistaksis, perdarahan pervagina atau rectal.

- Beri kompres dingin dengan menggunakan es

- Anjurkan pasien untuk hati-hati menggosok gigi dan gunakan sikat gigi yang lembut.

- Jelaskan pada pasien dan keluarga, tanda dan gejala perdarahan berat, dan perdarahan akut

- Berikan tranfusi darah sesuai program. - Mendeteksi dini adanya perdarahan.
- Meningkaykan pembekuan darah pada tempat luka atau memar.
- Mencegah peradangan.

- Jika pasien dan keluarga mengatahui diharapkan mereka berpartisipasi dalam perawatan diri dan menerima respons dalam menjaga kesehatan.

- Memenuhi kebutuhan darah dan meningkatkan oksigenase pada jaringan.

b.      Kerusakan integritas jaringan kulit berhubungan dengan perdarahan intadermal, petekhie, dan purpura.

Tujuan :

Kerusakan integritas kulit pasein tidak meluas atau berkurang, deteksi dini pengobatan terhadap perdarahan.

Rencana Tindakan Rasional

-                OBS dan catat keadaan kulit pasien seperti adanya petekhie, purpura, dan

memar.
-           Beri es atau agen topikal pada daerah yang memar.

-           Hindari penggunaan alat-alat invasive jika meningkat.

-           Jelaskan pada pasien dan keluarga tindakan yang mungkin dilakukan jika terjadi perdarahan. - Mendeteksi dini adanya perdarahan dan melaksanakan tindakan lebih awal.

-           Meningkatkan pembekuan darah pada tempat yang luka / memar.
-           Mencegah terjadinya perdarahan.

-           Pasien dan keluarga kooperatif dalam keperawatan.

ASKEP HIPOGLIKEMIA

HIPOGLIKEMIA

A.    KONSEP TEORI

1.      DEFINISI

Hipoglikemia =Hipoglikemia murni=True hypoglicemy=gejala hipoglikemia apabila gula darah < 60 mg/dl.(Dr Soetomo ,1998)

Definisi kimiawi dari hipoglokemia adalah glukosa darah kurang dari 2,2 m mol/l, walaupun gejala dapat timbul pada tingkat gula darah yang lebih tinggi. (Petter Patresia A,1997)

Hipoglikemia adalah batas terendah kadar glukosa darah puasa(true glucose) adalah 60 mg %,dengan dasar tersebut maka penurunan kadar glukosa darah di bawah 60 mg%. (Wiyono ,1999).

Hipoglikemia adalah glukosa darah rendah, terjadi pada atau tergantung pada kadar gula atau glukosa di dalam tubuh lebih rendah dari kebutuhan tubuh.(www.medicare.com)

2.      ETIOLOGI

Etiologi hipoglikemia pada diabetes mellitus (DM)

a.       hipoglikemia pada stadium dini

b.      hipoglikemia dalam rangka pengobatan DM

1)      penggunaan insulin

2)      penggunaan sulfonylurea

3)      bayi yang lahir dari ibu pasien DM

c.       Hipoglikemia yang tidak berkaitan dengan DM

1)      hiperinsulinesme alimenter pasca gastrektomi

2)      insulinoma

3)      penyakit hati berat

4)      tumor ekstra pankreatik,fibrosarkoma,karsinoma ginjal

5)      hipopituitarism,  (Mansjoer A, 1999: 602).

Faktor Predisposisi

Faktor predisposisi terjadinya hipoglikemia pada pasien yang mendapat pengobatan insulin atau sulfonylurea:

a.       Faktor-faktor yang berkaitan dengan pasien

1)      pengurangan/keterlambatan makan

2)      kesalalahan dosis obat

3)      latihan jasmani yang berlebihan

4)      penurunan kebutuhan insulin

-          penyembuhan dari penyakit

-          nefropati diabetic

-          hipotiroidisme

-          penyakit Addison

-          hipopituitarisme

5)      hari-hari pertama persalinan

6)      penyakit hati berat

7)      gastro paresis diabetic

b.      Faktor-faktor yang berkaitan dengan dokter

1)      pengendalian glukosa darah yang ketat

2)      pemberian obat-obat yang mempunyai potensi hiperglikemik

3)      penggantian jenis insulin, (Mansjoer A, 1999: 602)

3.      MANIFESTASI KLINIS

      Gejala-gejala hipoglikemia terdiri dari dua fase yaitu

a.       Fase  I : gejala-gejala aktivas pusat autonom dan hipotalamus sehingga          hormon epinefrin di lepaskan, gejala awal ini merupakan peringatan karena saat itu pasien masih sadar sehingga dapat di ambil tindakan yang perlu untuk mengatasi hipoglikemia lanjut.

b.      Fase II: gejala-gejala yang terjadi akibat mulai terganggunya fungsi otak,karena itu di namakan gejala neurologist.

Penelitian pada orang yang bukan diabetes menunjukan adanya gangguan fungsi otak yang lebih awal dari fase I dan di namakan ganguan fungsi otak subliminal, di samping gejala yang tidak khas.

Kadang-kadang gejala fase adrenergic tidak muncul dan pasien langsung jauh pada fase gangguan fungsi otak, terdapat dua jenis hilangnya kewaspadaan, yaitu akut dan kronik.

Yang akut misalnya : pada pasien DMT I dengan glukosa darah terkontrol sangat ketat mendekati normal, adanya neuropati autonom pada pasien yang sudah lama menderita DM, dan menggunakan beta bloker yang non selektif,kehilangan kewaspadaan yang kronik biasanya irreversible dan di anggap merupakan komplikasi DM yang serius.

Sebagai dasar diagnosis dapat di gunakan trias whipple, yaitu hipoglikemia dengan gejala-gejala saraf pusat, kadar glukosa kurang dari 50 mg% dan gejala akan menghilang dengan pemberian glukosa.

Factor-faktor yang dapat menimbulkan hipoglikemia berat dan berkepanjangan adalah kegagalan sekresi hormone glukagen dan adrenalin pasien telah lama menderita DM) adanya antibody terhadap insulin, blockade farmakologik (beta bloker non selektif), dan pemberian obat sulfonylurea (obat anti DM yang berkasiat lama). (Mansjoer A, 1997 :  603).

Pertama, hipoglikemia dalam diabetic adalah lebih umum ketimbang ketoasidosis, meskipun sebagian besar penyebaran terdapat pada kelompok ketergantungan insulin.Kedua awitan dari hipoglikemia adalah lebih cepat dan manifestasinya adalah lebih bervariasi, sering terjadi dengan cara yang tidak jelas sehingga dapat mengelakan perhatian seseorang sampai orang tersebut tidak menyadari apa yang sesungguhnya yang sedang terjadi dan tidak mampu untuk mencarari pengobatan yang tidak sesuai, sehingga reaksi hipoglikemia akibat insulin dapat terjadi di tengah-tengah kehidupan sehari-hari pasien.Yang setidaknya dapat memalukan dan yang lebih buruk sangat membahayakan. Ketiga meskipun pemulihan yang berarti dan hipoglikemia dapat cepat dan sempurna dalam beberapa menit setelah pengobatan yang sesuai, banyak pasien secara emosional (kemungkinan secara psikologis) tetap terguncang selama beberapa jam atau bahkan selama beberapa hari setelah reaksi insulin. Akhirnya dalam kondisi hipoglikemia ekstrim, masih mempunyai kemungkinan untuk menyebabkan kerusakan otak permanen dan bahkan fatal.(Ester,2000:464).

Di kutip dari Karen Bruke 2005 :1478 ada beberapa tanda gejala ataupun manifestasi klinis yang  meliputi:

-          Lapar        

-          Mual-muntah

-          Pucat,kulit dingin

-          Sakit kepala

-          Nadi cepat

-          Hipotensi

-          Irritabilitas

Manifestasi sebab perubahan fungsi serebral

4.      Sakit kepala

-          Koma

-          Kesulitan dalam berfikir

-          Ketidakmampuan dalam berkonsentrasi

-          Perubahan dalam sikap emosi

5.      PATOFISIOLOGI

Diabetes ketoasidosis disebabkan oleh tidak adanya insulin atau tidak cukupnya jumlah insulin yang nyata, keadaan ini mengakibatkan gangguan pada metabolisme karbohidrat, protein, lemak, ada tiga gambaran klinis yang penting pada diabetes ketoasidosis.

a.       dehidrasi

b.      kehilangan elektrolit

c.       asidosis

Apabila jumlah insulin berkurang jumlah glukosa yang memasuki sel akan berkurang pula, di samping itu produksi glukosa oleh hati menjadi tidak terkendali, kedua factor ini akan menimbulkan hipoglikemia. Dalam upaya untuk menghilangkan glukosa yang berlebihan dalam tubuh, ginjal akan mengekskresikan glukosa bersama-sama air dan elektrolit (seperti natrium dan kalium). Diuresis osmotic yang di tandai oleh urinaria berlebihan (poliuria) ini akan menyebabkan dehidrasi dan kehilangan elektrolit. penderita ketoasidosis diabetic yang berat dapat kehilangan kira-kira 6,5 liter air dan sampai 400 hingga mEq natrium, kalium serta klorida selama periode waktu 24 jam.

Akibat defisiensi insulin yang lain adalah pemecahan lemak (liposis) menjadi asam-asam lemak bebas dan gliseral.asam lemak bebas akan di ubah menjadi badan keton oleh hati, pada keton asidosis diabetic terjadi produksi badan keton yang berlebihan sebagai akibat dari kekurangan insulin yang secara normal akan mencegah timbulnya keadaan tersebut, badan keton bersifat asam, dan bila bertumpuk dalam sirkulasi darah, badan keton akan menimbulkan asidosis metabolic.

Pada hipoglikemia ringan ketika kadar glukosa darah menurun, sistem saraf simpatik akan terangsang. Pelimpahan adrenalin ke dalam darah menyebabkan gejala seperti perspirasi, tremor, takikardi, palpitasi, kegelisahan dan rasa lapar.

Pada hipoglikemia sedang, penurunan kadar glukosa darah menyebabkan sel-sel otak tidak memperoleh cukup bahan bakar untuk bekerja dengan baik. Tanda-tanda gangguan fungsi pada sistem saraf pusat mencakup ketidak mampuan berkonsentrasi, sakit kepala,vertigo, konfusi, penurunan daya ingat, pati rasa di daerah bibir serta lidah, bicara pelo, gerakan tidak terkoordinasi, perubahan emosional, perilaku yang tidak rasional, penglihatan ganda dan perasaan ingin pingsan. Kombinasi dari gejala ini (di samping gejala adrenergik) dapat terjadi pada hipoglikemia sedang.

Pada hipoglikemia berat fungsi sistem saraf pusat mengalami gangguan yang sangat berat, sehingga pasien memerlukan pertolongan orang lain untuk mengatasi hipoglikemia yang di deritanya. Gejalanya dapat mencakup perilaku yang mengalami disorientasi, serangan kejang, sulit di bangunkan dari tidur atau bahkan kehilangan kesadaran. ( Smeltzer. 2001 ).

6.      PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan glukosa darah sebelum dan sesudah suntikan dekstrosa. (Mansjoer A 1999: 604)

Di kutip dari www.medicare.com ada berbagai pemeriksaan penunjang meliputi :

a.       perpanjangan pengawasan puasa, tes primer untuk hypoglikemia, perpanjanganya (48-72 jam) setelah pengawasan puasa.

b.      Tes bercampur makanan, tes ini di gunakan jika anda mempunyai tanda puasa (2 jam PP)

c.       Tes urine di simpan untuk mencari substansi keton.

d.      Tes ini juga mencari tes pancreas atau penyakit endokrin.

7.      PENATALAKSANAAN

Gejala hipoglikemia akan menghilang dalam beberapa menit setelah penderita mengkonsumsi gula (dalam bentuk permen atau tablet glukosa) maupun minum jus buah, air gula atau segelas susu. Seseorang yang sering mengalami hipoglikemia (terutama penderita diabetes), hendaknya selalu membawa tablet glukosa karena efeknya cepat timbul dan memberikan sejumlah gula yang konsisten. Baik penderita diabetes maupun bukan, sebaiknya sesudah makan gula diikuti dengan makanan yang mengandung karbohidrat yang bertahan lama (misalnya roti atau biskuit). Jika hipoglikemianya berat dan berlangsung lama serta tidak mungkin untuk memasukkan gula melalui mulut penderita, maka diberikan glukosa intravena untuk mencegah kerusakan otak yang serius. Seseorang yang memiliki resiko mengalami episode hipoglikemia berat sebaiknya selalu membawa glukagon. Glukagon adalah hormon yang dihasilkan oleh sel pulau pankreas, yang merangsang pembentukan sejumlah besar glukosa dari cadangan karbohidrat di dalam hati. Glukagon tersedia dalam bentuk suntikan dan biasanya mengembalikan gula darah dalam waktu 5-15 menit. Tumor penghasil insulin harus diangkat melalui pembedahan. Sebelum pembedahan, diberikan obat untuk menghambat pelepasan insulin oleh tumor (misalnya diazoksid). Bukan penderita diabetes yang sering mengalami hipoglikemia dapat menghindari serangan hipoglikemia dengan sering makan dalam porsi kecil.

B.     KONSEP KEPERAWATAN

1.      Pengkajian primer :  

a.       Airways : kaji kepatenan jalan nafas pasien, ada tidaknya sputumatau benda asing yang menghalangi jalan nafas 

b.      Breathing : kaji frekuensi nafas, bunyi nafas, ada tidaknya penggunaan otot bantu pernafasanc.

c.       Circulation : kaji nadi, capillary refill

2.      Pengkajian sekunder

Pengkajian head to toe

a.       Data subyektif :

»        Riwayat penyakit dahulu

»        Riwayat penyakit sekarang

»        Status metabolik : intake makanan yang melebihi kebutuhan kalori,infeksi atau penyakit-penyakit akut lain, stress yang berhubungandengan faktor-faktor psikologis dan social, obat-obatan atau terapi lainyang mempengaruhi glikosa darah, penghentian insulin atau obat antihiperglikemik oral. 

b.      Data Obyektif

1)      Aktivitas / Istirahat

Gejala : Lemah, letih, sulit bergerak/berjalan, kram otot, tonus ototmenurun, gangguan istrahat/tidur Tanda : Takikardia dan takipnea pada keadaan istrahat atau aktifitasLetargi/disorientasi, koma

2)      Sirkulasi

Gejala : Adanya riwayat hipertensi, IM akut, klaudikasi, kebas dankesemutan pada ekstremitas, ulkus pada kaki, penyembuhan yanglama, takikardia.Tanda : Perubahan tekanan darah postural, hipertensi, nadi yangmenurun/tidak ada, disritmia, krekels, distensi vena jugularis, kulit panas, kering, dan kemerahan, bola mata cekung

3)      Integritas/ Ego

Gejala : Stress, tergantung pada orang lain, masalah finansial yang berhubungan dengan kondisi 

Tanda : Ansietas, peka rangsang

4)      Eliminasi

Gejala : Perubahan pola berkemih (poliuria), nokturia, rasanyeri/terbakar, kesulitan berkemih (infeksi), ISK baru/berulang, nyeritekan abdomen, diare.Tanda : Urine encer, pucat, kuning, poliuri ( dapat berkembangmenjadi oliguria/anuria, jika terjadi hipovolemia berat), urin berkabut, bau busuk (infeksi), abdomen keras, adanya asites, bising usus lemahdan menurun, hiperaktif (diare)

5)      Nutrisi/Cairan

Gejala : Hilang nafsu makan, mual/muntah, tidak mematuhi diet, peningkatan masukan glukosa/karbohidrat, penurunan berat badanlebih dari beberapa hari/minggu, haus, penggunaan diuretik (Thiazid)Tanda : Kulit kering/bersisik, turgor jelek, kekakuan/distensiabdomen, muntah, pembesaran tiroid (peningkatan kebutuhanmetabolik dengan peningkatan gula darah), bau halisitosis/manis, bau buah (napas aseton)

6)      Neurosensori

Gejala : Pusing/pening, sakit kepala, kesemutan, kebas, kelemahan pada otot, parestesi, gangguan penglihatanTanda : Disorientasi, mengantuk, alergi, stupor/koma (tahap lanjut),gangguan memori (baru, masa lalu), kacau mental, refleks tendondalam menurun (koma), aktifitas kejang (tahap lanjut dari DKA).

7)      Nyeri/kenyamanan

Gejala : Abdomen yang tegang/nyeri (sedang/berat)Tanda : Wajah meringis dengan palpitasi, tampak sangat berhati-hati

8)      Pernapasan

Gejala : Merasa kekurangan oksigen, batuk dengan/tanpa sputum purulen (tergantung adanya infeksi/tidak)Tanda : Lapar udara, batuk dengan/tanpa sputum purulen, frekuensi pernapasan meningkat 

9)      Keamana

Gejala : Kulit kering, gatal, ulkus kulitTanda : Demam, diaphoresis, kulit rusak, lesi/ulserasi, menurunnyakekuatan umum/rentang gerak, parestesia/paralisis otot termasuk otot-otot pernapasan (jika kadar kalium menurun dengan cukup tajam)

10)  Seksualitas

Gejala : Rabas vagina (cenderung infeksi)Masalah impoten pada pria, kesulitan orgasme pada wanita

11)  Penyuluhan/pembelajaran

Gejala : Faktor resiko keluarga DM, jantung, stroke, hipertensi.Penyembuhan yang lambat, penggunaan obat sepertii steroid, diuretik (thiazid), dilantin dan fenobarbital (dapat meningkatkan kadar glukosa darah). Mungkin atau tidak memerlukan obat diabetik sesuai pesanan. Rencana pemulangan : Mungkin memerlukan bantuan dalam pengaturan diit, pengobatan, perawatan diri, pemantauan terhadapglukosa darah.

C.    DATA-DATA LABORATORIUM

Pemeriksaan laboratorium menunjukkan adanya peningkatan gula darah, urea darah, serum creatinin (BUN), mikoro albumunurea, dan glikohemoglobin (Hb) Ph dan bagian tekanan dari karbon dioksida (PCO2). tabel 51-1 menjelaskan bahwa rasional peningkatan dari studi ini. Periksa bagian urinary menunjukkan adanya pemeriksaan.tabel 51-2 menunjukkan gula darah normal, penjelasan mengenai interprestasi yang tidak normal pada keadaan koma, perawat memberi perawatan sampai pemeriksaan gula darah selanjutnya. (Donna 1991, hal 1598).

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

1. Kekurangan volume cairan b/d kehilangan gastric berlebihan, diare, muntah, masukan di batasi, kacau mental, diuresis osmotic, intake yang kurang

Kemungkinan di buktikan      : peningkatan haluran urine,urine encer, kelemahan, haus, penurunan BB tiba-tiba, kulit membrane mukosa kering, turgor buruk, hipotensi, takikardia, perlambatan pengisian kapiler.

Hasil yang di harapkan dan Kriteria evaluasi : Mendemonstrasikan hidrasia dekuat di buktikan oleh tanda vital yang stabil, nadi perifer dapat di raba, turgor kulit dan pengisian kapiler baik, haluran urine tepat secara individu.

Intervensi

a.       Dapatkan riwayat pasien/orang terdekat sehubungan dengan lamanya/intensitas gejala seperti muntah, pengeluaran urine yang sangat berlebihan.

b.      Pantau tanda-tanda vital

c.       Frekuensi dan kualitas pernafasan, penggunaan otot Bantu nafas dan adanya periode apnoe dan munculnya sianosis.

d.      Suhu, warna kulit/ kelembapannya.

e.       Kaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit dan membrane mukosa

f.       Pantau masukan dan pengeluaran, catat berat jenis urine.

g.      Ukur berat badan setiap hari

h.      Pertahankan untuk memberikan cairan paling sedikit 2500 ml/hari dalam batas yang dapat di toleransi jantung.

i.        Tingkatkan lingkungan yang dapat menimbulkan rasa nyaman

j.        Catat hal-hal yang dapat di laporkan seperti mual, nyeri abdomen, muntah dan distensi lambung.

k.      Observasi adanya perasaan kelelahan yang meningkat edema, peningkatan berat badan, nadi tidak teratur, dan adanya distensi pada vaskuler.

l.        Berikan therapy cairan sesuai indikasi (kolaborasi)

m.    Kolaborasi untuk pemasangan DC

n.      Berikan kalium atau elektrolit yang lain melalui IV dan atau melalui oral sesuai indikasi.

2. Nutrisi, perubahan, kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan masukan oral, anoreksia, mual, lambung penuh,nyeri abdomen, perubahan kesadaran.

Kemungkinan di buktikan : Maloporkan masukan makanan tak adekuat, kurang minat pada makanan, penurunan BB, lemah, kelelahan.tonus otot buruk, diare

Hasil yang di harapakan dan criteria evaluasi : Mencerna jumlah kaori/nutrient yang tepat, menunjukkan tingkat energi seperti biasanya.

Intervensi

a.       Timbang BB setiap hari

b.      Tentukan program diit dan pola makan pasien dan bandingkan dengan makanan yang dapat di hasilkan pasien.

c.       Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri abdoment/perur kenbung, mual, muntahan makanan yeng belum dapat di cerna.

d.      Beri diit TKTP/diit DM

e.       Identifikasi makanan yang dapt di sukai/di kehendaki termasuk kebutuhan etnik/cultural.

f.       Libatkan keluarga pasien pada perencanaan makan ini sesuai dengan indikasi

g.      Observasi adanya tanda-tanda hiperglikemia

h.      Lakukan pemeriksaan gula darah dengan menggunakan “finger stiek”

i.        Lakukan konsultasi dengan ahli diit.

3. Infeksi, resiko tinggi terhadap sepsis b/d kadar glukosa darah, penurunan fungsi leukosit, perubahan pada sirkulasi, infeksi pernafasan yang sebelumnya.

Hasil yang di harapkan dan criteria evaluasi : Mengidentivikasi intervensi untuk mencegah terjadinya infeksi, mendemontrasikan teknik, atau gaya hidup untuk mencegah infeksi.

Intervensi

a.       Observasi tanda-tanda infeksi dan peradangan

b.      Tingkatkan upaya pencegahan dengan melakukan cuci tangan yang baik pada semua orang yang berhubungan dengan pasien.

c.       Pertahankan teknik aseptic pada prosedur invasive

d.      Pasang kateter/lakukan perawatan perineal dengan baik

e.       Berikan perawatan kulit dengan teratur dan sungguh-sungguh.

f.       Awasi bunyi napas

g.      Berikan tindakan kenyamanan pada pasien

h.      Bantu pasien untuk melakukan oral hygine

i.        Anjurkan untuk makan dan minum yang adekuat

4. Perubahan sensori perceptual b/d perubahan kimia endogen, ketidak seimbangan insulin  glukosa dan atau eletrolit.

Hasil yang di harapkan dan criteria evaluasi : Mempertahankan tingkat mental seperti biasanya, mengenali dan mengkompensasi adanya kerusakan sensori

Intervensi

a.       Pantau tanda-tanda vital dan setatus mental

b.      Panggil pasien dengan nama, orientasikan kembali sesuai dengan kebutuhan

c.       Jadwalkan intervensi keperawatan agar tidak terganggu waktu istirahat pasien.

d.      Pelihara aktivitas pasien sekonsisten mungkin, dorong untuk melakukan aktivitas sehari-hari sesuai kemampuanya

e.       Lindungi pasien dari cidera (gunakan pengikat)ketika tingkat kesadaran terganggu.

f.       Evaluasi lapang pandang penglihatan sesuai dengan indikasi

g.      Berika tempat tidur yang lembut

h.      Bantu pasien dalam ambulasi atau perubahan posisi.

5. kelelahan b/d penurunan produksi energi metabolic, perubahan energi darah defisiensi insulin, peningkatan kebutuhan energi:status hipermetabolik/infeksi.

Kemungkinan di buktikan : Kurang energi yang berlebihan, ketidakmampuan untuk mempertahankan rutinitas seperti biasanya, penurunan kinerja, kecendrungan terjadi kecelakaan.

Hasil yang di harapakan dan criteria evaluasi : Mengungkapkan peningkatan tingkat energi, menunjukkan penigkatan kemampuan untuk berpartisipasi dalam aktivitas yang di inginkan.

Intervensi

a.       Diskusikan dengan pasien kebutuhan akan aktivitas

b.      Berikan aktivitas alternative dengan periode istirahat yang cukup/tanpa gangguan.

c.       Pantau nadi/pernafasan dan tekanan darah sebelum/sesudah melakukan  aktivitas.

d.      Diskusikan cara menghemat kalori selama mandi,berpindah tempat dan sebagainya.

e.       Tingkatkan partisipasi pasien dalam melakukan aktivitas sehari-hari sesuai dengan yang dapat di toleransi.